肾衰药物三足鼎立，保肾药却并非其一

当你得了肾病，到中国的基层医院、二级医院看病，医生经常给你开一类“保肾药”：
多为中成药，由几种中药材组成固定方剂：肾衰宁、尿毒清、肾炎康、肾炎舒等等；
或为单一中药材及其提取物：金水宝、百令、海昆肾喜等等；
或为西药：阿魏酸哌嗪、羟苯磺酸钙等等。

我国不止有各种保肾药，还有各种保肝药——知名度甚至还更高一些，但在医学领域也是备受争议，许多业内专家对其持怀疑态度、甚至反对态度。
笔者在肾科工作二十余年，发现上述保肾药，有一个“逐级递减定律”：
1. 在街头巷尾的各大药房，保肾药扎堆聚集，热闹非凡；
2. 在基层医院、二级医院看肾病，也经常到手保肾药；
3. 在三甲医院，保肾药会少许多，但依然有少数身影；
4. 在全国肾科最顶尖几家医院，北医、协和等，保肾药几乎灭绝。
虽然北大和协和的权威专家们嘴上不明说，但交谈过程中，笔者从他们话里话外也能听出来，他们特别“鄙视”保肾药。

为何保肾药会出现逐级递减现象？

基层医院开哪种药，有几个依据：一是老师前辈的传授，二是自己的经验和习惯，还有……暂不展开说。
而三甲尤其是顶级医院开哪种药的依据，一是来源于药物机制，二是来源于随机对照试验证据（指南）。
三甲医院有没有不能展开说的情况？也有，甚至院士也曾因某种药物惹出过非议，但还是比较罕见的。总体上，高等级医院更加尊重证据，保留着一种“吾爱吾师，吾更爱真理”的氛围。如果一种药物没有有效证据，则倾向于拒绝使用。

我们来看看：保肾药们，有没有证据？

2021年3月发布的《中成药治疗慢性肾脏病3-5期（非透析）临床应用指南》，按照证据等级由高到低：A-B-C-D，将各种保肾药分级：

没有A、B级，除尿毒清是C级外，其余保肾药均为最低的D级。
保肾的中成药不给力，那么保肾的西药呢？
也是去年，《阿魏酸哌嗪片治疗肾脏疾病临床应用专家共识》发布了：阿魏酸哌嗪片治疗肾小球疾病的证据等级是第4级。（该共识1级最高，5级最低）

如果一种药物的证据等级是A、B级，或是1、2级，意味着它经受住了随机对照试验的考验。B级和2级的试验，严谨性没1级和A级那么高、规模也没那么大，但好歹是经受住了考验，也是值得信任的。
而C、D级或是3-5级证据，没人做正规试验。好一点的证据属于“病例汇报”：类似于我隔壁二大爷的小舅子用这药显效了所以各位专家可以推荐一下；最低的证据属于“专家意见”：我实在拿不出证据但我可是专家啊我觉得这药有效。
一般的指南，都是优先推荐A、B级，或是1、2级证据的药物，而拿弱证据当支柱，实乃万不得已。如保肾药这般把专家和指南逼到这份上的，也算是奇观了，顶级医院那群权威专家不鄙视保肾药都算有鬼了。
部分肾友可能觉得不对啊：我吃过这些弱证据药物，肌酐真的降了一点耶……
这就是保肾药的“小心机”了：我可以不通过肾脏，把肌酐从肠道排出一部分。看起来肌酐是降了点，但肾脏没有得到治疗，仍在恶化。本质上，这种方式是对肾功能指标的一种干扰。
羟苯磺酸钙更是上了“大心机”：它直接干扰肌酐的检验试剂，使结果失真，达到调低检测结果的目的：含有羟苯磺酸钙的、肌酐浓度为300的一管血液，一检测就成了200，神不神奇？
抛开对指标的干扰不谈。从生理病理机制上，这些保肾药确实有一点点理论支撑，只是效果较小，效果有时候能观察到、有时候观察不到，拼运气。
对于一类寄希望于运气的药物，作为辅助药物去碰碰运气也不是不行，专业的肾科医生依然有办法不受指标干扰。只是它们的这种“心机”，实在让人忍不住鄙视。

3类有效的肾衰药物

与民间保肾药的热闹非凡形成鲜明对比的是，国际大型医学会议上，几乎从来没有出现过保肾药的身影。对于肾功能，国际权威肾病指南（KDIGO）推荐的缓解肾衰的药物，只有2种：
一是降压药：普利/沙坦类药物；
二是降糖药：列净类药物。
因为这两种药物的有效性，经受住了各种大、中、小型随机对照试验，对多个肾脏病种具备B级或A级证据，可将肾功能的下降速度减慢2-4倍。
但是此二者在肾衰人群中的使用率，始终上不去，至今只有一小部分患者在用。为何有效却不用？原因是多方面的，其中最重要的一个原因是：担心不良反应。普利/沙坦类药物会升血钾，列净类药物需要肾脏排泄出去，这与重度肾衰是矛盾的。
毕竟这两种药物当初研制之时，是为了降血压和降血糖，哪里想得到自己会被缺药缺疯了的肾脏专家们盯上？
所以就形成了一个让人异常头疼的现状：轻度肾衰时，恶化风险较小（甚至很多患者发现不了轻度肾衰），于是用药者少；而到了重度肾衰，已经无药可用了。

于是，国内的肾脏学者又将目光投向了中医药，期待中医药能拯救肾衰患者。
中医药有效是有效，但其用法与现代潮流格格不入。
上世纪90年代，「循证医学」随着信息技术而兴起，一场思想浪潮开始席卷全球医学家：如果想证明一种药物、一种成分有效，它就必须通过大型的、长期的、双盲的随机对照试验，获得强证据，全球各国都遵循最高证据采取统一治疗——不得不说，这是一场划时代的医疗革命，将以往各种滥竽充数的无效药物扫进历史的垃圾堆。
同时，循证医学也推动着新型药物不断问世：只要一种药物证明了它优于竞争者，它就可以畅销全世界，甚至有几种药物的销售额超过了一些小国家的GDP。一种药物让其药企富可敌国的现象屡见不鲜，也激励着药物创新。
但中医药，显然在循证时代吃了瘪：药物要统一？有没有搞错，中医极其追求个体化诊疗，尤其是病情复杂的慢性肾脏病，几乎遇不到两个患者证候、指标、病史、用药史、生活环境完全相同的情况。一个肾友的药方用另一个肾友身上，效果就要打折扣甚至可能无效。千人千方是中医药的核心——现在要把核心给扔掉？
于是国内专家采取了一种折中的方法：我用一个统一的基础方，让所有受试者服用，这方面与国际看齐；另外，再根据每个患者的证候，额外给他们加用不同的药材。希望这种有效性证据，能获得国际同行认可。
结果仍然吃瘪。
循证医学力求消除研究中的异质性，但中医学不可能割舍异质性。异质性有缺点也有优点，循证医学看到了它的缺点：容易滋生滥竽充数；中医学看到了它的优点：灵活而更有针对性。

至今中医学仍然无法完成现代化，无法与国际接轨。而且国内很多肾脏专家看待中医也很“精神分裂”：用它吧，与自己多年接受的教育互相抵触，充满了不信任；不用它吧，它又具备有效性，舍不得先辈们留下来的这个宝贝。结果就是肾病人群一直在用，却又一直无法大规模应用。
结语
越是严谨，限制就越大，也正是因为普利沙坦、列净、中医药都受到了限制，各种保肾药蜂拥而起。
如今的肾衰治疗方案，形成了“普利沙坦 列净 中医药”三足鼎立的格局。而保肾药仍有大量市场，短时间内并不会退出历史舞台。