山东省《建筑施工现场安全管理资料规程》（DB375063-2016）（1）

DB

山东省工程建设标准
DB37/5063-2016 J13512-2016
建筑施工现场安全管理资料规程
Management specification of construction site
Safety Management Documents
2016-07-21 发布 2016-09-01 实施
联合发布
山东省住房和城乡建设厅
山东省质量技术监督局
山东省工程建设标准
建筑施工现场安全管理资料规程
Management specification of construction site
Safety Management Documents
DB37/5063-2016
住房和城乡建设部备案号： J13512-2016
主编单位：山东省建筑施工安全监督站
山东省建筑安全与设备管理协会
批准部门：山东省住房和城乡建设厅
山东省质量技术监督局
发布日期： 20 16 年 07 月 21 日
施行日期： 20 16 年 09 月 01 日
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前 言
为规范施工现场安全管理资料的编制和管理工作，加强施工过程中各个环
节 、部位的安全管理 ，根据山东省住房和城乡建设厅 2015 年工程建设标准编制
计划的安排，山东省建筑施工安全监督站、山东省建筑安全与设备管理协会在
广泛调研的基础上 ，参考国家相关标准 ，结合我省建筑施工安全管理实践经验 ，
编制了本规程。
本规程的主要技术内容是： 1.总则； 2.术语； 3.安全管理资料的管理； 4.安
全管理资料的分类与整理 ；5.建设单位施工现场安全管理资料 ；6.监理单位施工
现场安全管理资料 ； 7.施工单位施工现场安全管理资料 ； 附录 A、 B、 C 均为本
规程的资料性附录，附录 D 为参考性附录。
本规程由山东省住房和城乡建设厅负责管理，山东省建筑施工安全监督站
负责具体技术内容的解释。
本规程在编制过程中难免存在疏漏之处，各单位在使用过程中如有意见或
建议请反馈给山东省建筑施工安全监督站 （ 地址 ：济南市正觉寺小区一区 1号 ，
邮编： 250011 ，电子信箱： sdjzaq@163.com ），以便修订时参考。
本规程主编单位： 山东省建筑施工安全监督站
山东省建筑安全与设备管理协会
本规程参编单位： 山东三箭集团有限公司
中建八局第一建设有限公司
济南一建集团总公司
济南四建（集团）有限责任公司
山东建设建工（集团）有限责任公司
山东建设监理咨询有限公司
山东聊建集团有限公司
山东圣大建设集团有限公司
本规程主要起草人：栾启亭 张英明 祁忠华 刘 锦 杜海滨
石 剑 杨一伟 房 健 张 剑 王 琳
陈科芳 郭世华 明宪永 彭 强 孟宪达
宋月兰 张 红 刘其贤 杜润峰 宋 超
葛文峰 崔宏海 范国耀 王泉波 李 振
王海洋 任加良 赵书君 姜云海 胡启勇
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本规程审查人员： 张鲁风 李永福 王东升 罗洪富 张 健
王兰英 张海平 赵于平 张 伟 王洪林
宋耀忠
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目 次
1 总 则 ...................................................................................................................................... -1-
2 术 语 ...................................................................................................................................... -2-
3 安全管理资料的管理 .............................................................................................................. -3-
3.1 管理要求 ....................................................................................................................... -3-
3.2 建设单位的管理职责 ................................................................................................... -3-
3.3 监理单位的管理职责 ................................................................................................... -3-
3.4 施工单位的管理职责 ................................................................................................... -4-
3.5 检测机构的管理职责 ................................................................................................... -4-
4 安全管理资料的分类与整理 .................................................................................................. -5-
4.1 安全管理资料分类 ....................................................................................................... -5-
4.2 安全管理资料整理归档 ............................................................................................... -5-
5 建设单位施工现场安全管理资料 .......................................................................................... -6-
6 监理单位施工现场安全管理资料 .......................................................................................... -7-
6.1 安全管理基本资料 ....................................................................................................... -7-
6.2 安全监理审核资料 ....................................................................................................... -7-
6.3 专（兼）职监理安全管理人员授权书 ....................................................................... -7-
6.4 安全监理工作记录 ....................................................................................................... -7-
7 施工单位施工现场安全管理资料 .......................................................................................... -9-
7.1 基本管理资料 ............................................................................................................... -9-
7.2 安全生产管理机构、安全生产责任制及责任目标管理 ........................................ -10 -
7.3 施工组织设计与专项施工方案 ................................................................................. -11 -
7.4 安全技术交底 ............................................................................................................. -13 -
7.5 安全检查 ..................................................................................................................... -14 -
7.6 安全教育 ..................................................................................................................... -15 -
7.7 应急救援与事故处理 ................................................................................................. -16 -
7.8 安全投入 ..................................................................................................................... -17 -
7.9 验收与检测记录 ......................................................................................................... -18 -
7.10 文明施工 ................................................................................................................... -26 -
7.11 装配式混凝土结构安全管理 ................................................................................... -28 -
附录 A 建设单位施工现场安全管理资料表格 ........................................................................ -29 -
附录 B 监理单位施工现场安全管理资料表格 ........................................................................ -37 -
附录 C 施工单位施工现场安全管理资料表格 ........................................................................ -60 -
附录 D 事故简要信息报送表填写说明 ................................................................................... -263 -
本规程用词说明 ........................................................................................................................ -265 -
附 ：条文说明 ……………………………………………………………………………… ...-266 -
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Contents
1 General Provisions …………………………………………………………………… .… 1
2 Terms …………………………………………………………………………………… .2
3 Management of Safety Management Documents ………………………………… .........3
3.1 Management Requirements ………………………………………………… ...… .3
3.2 Management Responsibilities of Development Organization ……………… ...… ..3
3.3 Management Responsibilities of Supervision Organization …………………… ....3
3.4 Management Responsibilities of Construction Organization. ………………… .… 4
3.5 Management Responsibilities of Detection Organization. … ..... ……………… .… 4
4 Classifying and Filing of Safety Management Documents ………………………… .… .5
4.1 Classifying of Safety Management Documents …………………………… ..… ...5
4.2 Filing of Safety Management Documents ………………………………… .… .....5
5 Safety Management Documents on Site for Development Organization …… .… ..…… ..6
6 Safety Management Documents on Site for Supervision Organization …………… ...… .7
6.1 Foundation Documents of Safety Management ………………………… .…… .… 7
6.2 Safety Management Supervision Review Documents …………………… .… .… ...7
6.3 Authorization Letter of Full(Part)-time Safety Management Supervision …… .… ..7
6.4 Work Records of Safety Management Supervision ……………………………… .7
7 Safety Management Documents on Site for Construction Organization ………… ..... … .9
7.1 Foundation Management Documents …………………………………………… .9
7.2 Safety Management Institutions and Safety Production Responsibility System
and Target Management Responsibility …………………………… .………… .…… .10
7.3 Construction Organization Design and Special Construction Scheme ……… .… 11
7.4 Safety Technical Disclosure ……… ..…………………………………… ...… .13
7.5 Safety Inspection ………………………………………………………… .… ..… .14
7.6 Safety Education ……………………………………………………………… ..15
7.7 Emergency Rescue and Accident Treatment ……………………………… .... … 16
7.8 Safety Investment ………………………………………………………… .... … .17
7.9 Safety Acceptance and Inspection Records ………………………… .…… ..… 18
7.10 Civilized Construction …………………………………………………… .… ..26
7.11 Safety Management of Concrete Structure of Assembly Type ……………… .28
Appendix A Construction Site Security Information Forms for Development
Organization ……………………………………………………………… .…… .29
Appendix B Construction Site Security Information Forms for Supervision
Organization …………………………………………………………………… 37
Appendix C Construction Site Security Information Forms for Construction
Organization …………………………………………………………………… 60
Appendix D Completion Explanation of Accident ’sBrief Submitted Table ……… 263
Explanation of Wording in This Specification …………………………………… .…… .265
Addition ： Explanation of Provisions ……………………………………………… ..… 266
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1 总 则
1.0.1 为规范山东省建筑施工现场安全管理资料 ，促进建筑施工安全工作标准化、
规范化 、 程序化和信息化 ， 提高施工过程中安全管理水平 ， 确保施工现场的安全
生产、文明施工，依据工程建设安全生产相关法律、法规、规章和规范性文件 ，
结合本省实际，制定本规程。
1.0.2 本规程适用于山东省行政区域内新建 、扩建 、改建的房屋建筑工程施工现
场安全管理资料的管理 ， 也可适用于主管部门对工程项目的安全监督 、 检查 、 考
核、评价。
1.0.3 建设 、监理 、施工等单位以及有关的检测机构应履行各自的安全生产职责 ，
对本工程安全管理资料负责 ，逐级落实施工现场安全管理资料责任制 ，明确责任
人。
施工现场安全管理资料应与工程施工进度同步形成 ，并做到及时收集 、整理 、
归档 。
1.0.4 施工现场安全管理资料的管理除应符合本规程外 ，尚应符合国家现行有关
法律、法规、规章和规范性文件的规定。
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2 术 语
2.0.1 房屋建筑工程 building construction engineering
各类房屋建筑及其附属设施和与其配套的线路 、 管道 、 设备安装工程 、 装修
装饰工程。
2.0.2 施工现场安全管理资料 safety management documents on construction
site
建设单位 、监理单位 、施工单位以及检测机构等工程参建各方 在工程建设过
程中为实现安全生产 、文明施工所形成的工作信息资料 ，包括文字 、图示 、声音 、
影像等信息的纸质、电子资料。
2.0.3 组卷 filing
按照一定的原则和方法，将有保存价值的文件资料分类整理成案卷的过程 ，
称为组卷。
2.0.4 归档 putting into record
将具有保存价值的资料整理组卷按规定移交有关单位保存。
2.0.5 施工组织设计 construction organization plan
以施工项目为对象编制的 ，用以指导施工的技术 、经济和管理的综合性文件 。
2.0.6 施工方案 construction scheme
以分部 （ 分项 ） 工程或专项工程为主要对象编制的施工技术与组织方案 ， 用
以具体指导施工过程。
2.0.7 安全技术交底 explaining in aspects of safety technique
交底方向被交底方对预防和控制生产安全事故发生及减少其危害的技术措
施、施工方法进行说明的技术活动，用于指导建筑施工行为。
2.0.8 电子签名 electronic signature
指本单位授权的数据电文中以电子形式所含 、所附用于识别签名人身份并表
明签名人认可其中内容的数据。
2.0.9 装配式混凝土结构 concrete structure of assembly type
由预制混凝土构件通过可靠的连接方式装配而成的混凝土结构工程。
-3-
3 安全管理资料的管理
3.1 管理要求
3.1.1 建设 、 监理 、 施工等单位应建立安全管理资料的管理制度 ， 规范安全管理
资料的收集 、 整理 、 审核 、 组卷和归档等工作 。 工程项目管理人员应根据本岗位
安全生产职责 ， 建立 、 整理相应的安全管理资料 ， 其资料应当保证时效性 、 真实
性和完整性 。 由专 （ 兼 ） 职安全生产管理人员负责资料的收集 、 汇总 、 整理和归
档。
3.1.2 施工现场安全管理纸质资料应为原件 ，相关证件不能为原件时 ，可为复印
件 ， 复印件应与原件核对无误 ， 加盖原件所持有单位公章 ； 电子资料应保证原始
性 、安全性和持续可读性 ，涉及电子签名文档的必须由本单位以授权书的形式认
可。
3.1.3 施工现场安全管理资料字迹 、 图像 、 声音 、 影像等信息应清晰有效 ， 资料
中的签字、盖章、日期等内容应齐全。
3.1.4 鼓励应用计算机等智能化工具来进行施工现场安全管理资料的管理 ，逐步
实现数字化、网络化和信息化。
3.2 建设单位的管理职责
3.2.1 负责本单位施工现场安全管理资料的管理工作 ，并督促各参建单位施工现
场安全管理资料的建档。
3.2.2 在编制工程概算时 ，应将建筑工程安全防护 、文明施工措施等所需费用专
项列出，按时支付并监督其使用。
3.2.3 应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水 、 排水 、 供电 、 供气 、 供
热 、 通信 、 广播电视等地下管线资料 ， 气象和水文观测资料 ， 相邻建筑物和构筑
物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
3.2.4 在工程建设过程中 ，应按照有关规定办理施工安全监督手续 ，参加专项施
工方案的审查、论证，协调组织制定多塔作业等安全措施。
3.3 监理单位的管理职责
3.3.1 依据 《 建设工程监理文件资料管理规程 》（ DB37/T5009 ）、《 建设工程监理
工作规程 》（ DB37/T5028 ），负责施工现场监理安全管理资料的管理工作，明确
安全监理资料责任人。
3.3.2 应明确项目监理机构人员岗位职责 ，制定安全生产管理的实施细则 ，明确
安全生产监理工作内容 ，实施安全巡视 、例行检查以及建立安全日志和安全事故
应急响应措施。
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3.4 施工单位的管理职责
3.4.1 总承包单位对施工现场安全管理资料负总责 ，专业承包单位对其承包业务
范围内的施工现场安全管理资料的形成 、收集和整理工作负责 ，并按规定及时向
总承包单位提交本单位的资料。
总承包单位负有对各专业承包单位施工现场安全管理资料进行监督检查的
职责，总承包单位、专业承包单位应当对各自安全管理资料的真实性、有效性 、
及时性和完整性负责。
3.4.2 建筑施工安全方案 、 措施等资料应遵循 “ 先报审 、 后实施 ” 的原则 ， 向建
设单位和监理单位报送，经审查认可后方可实施。
3.5 检测机构的管理职责
3.5.1 检测机构接受施工单位委托后 ， 应依据国家有关法律 、 法规 、 规章和规范
性文件以及技术标准 ，对涉及生产安全的设备 、设施 、器具以及构配件进行检测 。
3.5.2 检测机构完成检测业务后 ，应当及时出具检测报告 ，并对检测报告的真实
性承担法律责任。
3.5.3 检测机构出具的检测报告经过建设单位或者工程监理单位确认后 ，由施工
单位负责整理归档。
-5-
4 安全管理资料的分类与整理
4.1 安全管理资料分类
4.1.1 安全管理资料组卷应按资料形成的责任主体单位组卷 ，安全管理资料的代
号为 LJA ：
一卷为建设单位形成的资料，代号为 LJA-A ；
二卷为监理单位形成的资料，代号为 LJA-B ；
三卷为施工单位形成的资料，代号为 LJA-C 。
安全管理资料有多项，其资料代号可按项目依次分为 LJA-(A/B/C)1 、
LJA -(A/B/C)2 …… 当一项中有多种资料时 ，资料代号可分别按 LJA- (A/B/C) 1
-1 、 LJA- (A/B/C) 1-2 …… 依次排列。
4.2 安全管理资料整理归档
4.2.1 施工现场安全管理资料应根据工程的规模和复杂程度 ，以中标工程或单位
工程为单位进行整理归档。
4.2.2 资料排列顺序为封面 、 目录 、 内容 。 封面应包含工程名称 、 编制单位 、 编
制人员、编制日期及编码序号。
-6-
5 建设单位施工现场安全管理资料
5.0.1 建设工程施工合同（ LJA-A-1 ）
建设单位应当按照 《 建设工程施工合同 （ 示范文本 ）》（ GF-2013-0201 ） 中通
用合同条款的要求，与施工单位明确安全文明施工与环境保护事宜。
5.0.2 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单（ LJA-A-2 ）
施工单位对建设单位提供的施工现场及毗邻区域内地下管线资料 ，气象和水
文观测资料 ， 相邻建筑物和构筑物 、 地下工程等资料有疑义的 ， 建设单位应当及
时进行补充和完善，并将补充和完善的资料移交施工单位。
5.0.3 安全施工措施备案资料（ LJA-A-3 ）
建设单位应在工程开工前依法到工程所在地住房城乡建设主管部门办理施
工安全监督手续。
5.0.4 施工许可证（ LJA-A-4 ）
建设单位应在工程开工前依法到工程所在地住房城乡建设主管部门办理领
取建设工程施工许可证。
5.0.5 安全防护、文明施工措施费用支付证明（ LJA-A-5 ）
建设单位应按住房城乡建设主管部门的有关规定 ，及时支付安全防护 、文明
施工措施费用 。
5.0.6 监理规划
建设单位应审核监理单位报送的《监理规划 》，并签字盖章。
5.0.7 施工组织设计及专项施工方案
建设单位应审核施工单位报送的《施工组织设计 》、《专项施工方案 》，并签
字盖章。
5.0.8 多塔作业安全措施
不同施工单位在同一施工现场使用多台塔式起重机作业时 ，建设单位应当协
调组织制定防止塔式起重机相互碰撞的安全措施。
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6 监理单位施工现场安全管理资料
6.1 安全管理基本资料
6.1.1 监理合同与监理规划
监理单位与建设单位签订的监理合同，以及监理单位编制的《监理规划 》，
应具有安全监理的工作内容。
6.1.2 安全生产管理的监理实施细则
应包括以下内容 ： 1、 项目安全生产管理的专业特点 ； 2、 项目监理机构的安
全管理体系 、 岗位职责 ； 3、 施工各阶段安全生产管理的监理工作要点 ； 4、 安全
生产管理的监理工作程序 、 方法 、 措施 ； 5、 重大危险源的安全巡视方案 ； 6、 其
他有关内容。
6.2 安全监理审核资料
6.2.1 资质资格
建筑业企业资质证书 、安全生产许可证和安全管理人员 、特种作业人员等相
关人员的资格证书。
6.2.2 组织机构及制度建设
施工单位的安全生产管理组织机构及制度建设情况。
6.2.3 施工组织设计及专项施工方案
施工单位报送的《施工组织设计 》、《专项施工方案 》。
6.2.4 施工现场验收记录
1、 基坑工程验收记录 ； 2、 临时用电验收记录 ； 3、 脚手架验收记录 ； 4、 模
板支架验收记录； 5、高处作业设施验收记录； 6、塔式起重机验收记录； 7、物
料提升机验收记录； 8、施工升降机验收记录； 9、施工现场消防设施验收记录 ；
10 、 施工现场临时设施验收记录 ； 11 、 相关法律法规 、 标准规范规定的有关验收
记录。
6.3 专（兼）职监理安全管理人员授权书（ LJA-B-1 ）
根据工程规模等情况授权确定专 （ 兼 ） 职监理安全管理人员 ， 各专业监理工
程师按专业分工落实安全生产管理的监理责任。
6.4 安全监理工作记录
6.4.1 工作联系单（ LJA-B-2 ）
监理 《 工作联系单 》主要是为了解决工程施工过程中出现的难以单方面解决
且需要各方相互协调的事项，由监理单位发给各相关单位的文件。
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6.4.2 监理通知单（ LJA-B-3 ）
监理人员在施工监理过程中 ，发现安全事故隐患 ，应及时签发 《 监理通知单 》，
要求施工单位限期整改。
6.4.3 监理通知回复单（ LJA-B-4 ）
施工单位按照 《 监理通知单 》的要求整改后 ，应及时填报 《 监理通知回复单 》
报监理单位，监理人员应及时复查整改情况。
6.4.4 工程暂停令（ LJA-B-5 ）
监理人员在施工监理过程中 ，发现施工现场存在重大安全事故隐患 ，总监理
工程师应及时签发《工程暂停令 》，暂停部分或全部在建工程的施工，责令限期
整改，并抄报建设单位。
6.4.5 监理报告（ LJA-B-6 ）
项目监理机构发现工程存在安全事故隐患签发《监理通知单 》，施工单位拒
不整改或不停止施工时 ，项目监理机构应及时向住房城乡建设主管部门报送 《 监
理报告 》。
6.4.6 工程复工报审表（ LJA-B-7 ）
项目监理机构发出 《 工程暂停令 》 后 ， 施工单位应立即停止施工 ， 组织人员
查找原因 、 制订整改措施 ， 及时进行整改 。 自行检查合格后 ， 填写工程复工报审
表，报项目监理机构，经监理人员复查合格，总监理工程师批准后，方可复工 。
6.4.7 安全日志（ LJA-B-8 ）
项目监理机构应当按照《建设工程监理工作规程 》（ DB37/T 5028-2015 ）规
定要求，设立专门的《安全日志 》，每日对建设工程安全生产管理的监理工作进
行记录。
6.4.8 安全巡视记录（ LJA-B-9 ）
项目监理机构对施工现场安全生产情况进行巡视检查所做的记录。
6.4.9 安全例行检查记录（ LJA-B-10 ）
项目监理机构对施工现场安全生产情况进行例行检查所做的记录。
6.4.10 会议纪要
项目监理机构召开的监理例会及安全生产专题会议形成的会议纪要。
6.4.11 本月施工安全生产管理工作评析（ LJA-B-11 ）
项目监理机构应按照 《 建设工程监理文件资料管理规程 》（ DB37/T5009 ） 的
要求填写《本月施工安全生产管理工作评析 》。
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7 施工单位施工现场安全管理资料
7.1 基本管理资料（ LJA-C1 ）
7.1.1 基本管理资料包括下列内容：
1 企业安全生产管理制度
1）本企业制定的安全生产管理制度及相关安全管理文件。
2）各部门、各级管理人员安全生产责任制。
3）安全操作规程。
2 主管部门下发的有关文件
3 法律、法规、规章和规范性文件
4 安全技术标准
7.1.2 收、发文记录（ LJA-C1-1 ）
项目部应及时收集本单位安全生产管理制度 、主管部门下发的有关文件 、法
律、法规、规章和规范性文件以及安全技术标准， 并填写收、发文登记表（ 表
LJA-C1-1-1 、表 LJA-C1-1-2 ）。
7.1.3 基本管理资料管理流程（图 7-1 ）
图 7-1 基本管理资料管理流程
项目部
基本管理资料管理流程
企业
开始
获取企业内部制度 、
文件及外部有关规范
性文件
协助获取项目所在地的规范性文件
汇总企业内部制度 、
文件及外部有关规范
性文件
形成 、 发布
基本管理资料清单
组织培训 （ 必要时 ）
组织实施 组织实施
结束
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7.2 安全生产管理机构、安全生产责任制及责任目标管理（ LJA-C2 ）
7.2.1 安全生产管理机构、安全生产责任制及责任目标管理包括：工程概况表 ；
工程项目安全生产管理机构 ；建筑业企业资质证书与安全生产许可证 ；安全生产
考核合格证书 ； 特种作业人员操作资格证书 ； 安全生产 、 文明施工协议 ； 管理人
员花名册 ；安全生产管理目标及责任分解 ；安全生产责任制和责任目标考核记录 。
7.2.2 安全生产管理机构、安全生产责任制及责任目标管理应符合下列规定：
1 工程概况表（ LJA-C2-1 ）
项目部应将工程基本信息 、相关单位情况和施工现场主要管理人员情况 ，据
实填写表 LJA-C2-1-1 。
2 工程项目安全生产管理机构（ LJA-C2-2 ）
1）工程项目安全生产管理机构（施工总承包、专业承包、劳务分包）主要
人员包括： 项目负责人、项目技术负责人、项目安全负责人、施工员、质检员 、
专职安全生产管理人员、机械管理员、材料员、造价员等。
2） 项目部应绘制机构网络图 （ LJA-C2-2-1 、 LJA-C2-2-2 、 LJA-C2-2-3 ）， 主
要内容包括 ： 姓名 、 职务 、 证号 （ 填写安全生产考核合格证书编号 ）、 联系方式 、
照片 。网络图宜彩色打印并悬挂在会议室墙上 ，尺寸宜为 ：800mm （ 高 ）×600mm
（宽 ）。
3 建筑业企业资质证书与安全生产许可证（ LJA-C2-3 ）
项目部应存放施工总承包 、 专业承包 、 劳务分包单位资质证书 、 安全生产许
可证复印件，并 加盖公章。
4 安全生产考核合格证书（ LJA-C2-4 ）
项目部应存放施工总承包 、 专业承包 、 劳务分包项目负责人 、 专职安全生产
管理人员安全生产考核合格证书原件或复印件， 并加盖公章。
5 特种作业人员操作资格证书（ LJA-C2-5 ）
项目部应填写特种作业人员花名册 （ 表 LJA-C2-5-1 ）， 并附特种作业人员操
作资格证书原件或复印件，并加 盖公章 。
6 安全生产、文明施工协议（ LJA-C2-6 ）
总承包单位或授权的工程项目部应根据工程实际情况 ，与专业承包 、劳务分
包单位签订安全生产、文明施工协议，协议由双方签字、 盖章 。
7 管理人员花名册及管理人员上岗证（ LJA-C2-7 ）
在工程开工时 ，项目部应按本条第 2款填写工程项目安全生产管理人员花名
册（表 LJA-C2-7-1 ），收集相关人员职（执）业资格证书并存档。
8 安全生产管理目标及责任分解（ LJA-C2-8 ）
项目部应填写安全生产管理目标及责任分解示意图（ LJA-C2-8-1 ），包括项
-11 -
目部 、班组的具体目标 ，填写相应指标 ，保证措施应逐级分别制定 ，内容要具体 、
有效。
9 安全生产责任制与责任目标考核记录（ LJA-C2-9 ）
项目部被考核人员包括： 项目负责人、项目技术负责人、项目安全负责人 、
施工员 、 质检员 、 专职安全生产管理人员 、 机械管理员 、 材料员 、 造价员等 ， 如
实填写考核记录（ 表 LJA-C2-9-1 ）。
企业应建立对安全生产责任制和责任目标的考核制度 ，并按考核制度对项目
管理人员定期进行考核。
7.3 施工组织设计与专项施工方案（ LJA-C3 ）
7.3.1 施工组织设计与专项施工方案 应包括 ： 施工组织设计 ； 专项施工方案 ； 专
项施工方案专家论证审查报告等。
7.3.2 施工组织设计应符合下列规定：
1 施工组织设计（ LJA-C3-1 ）
施工组织设计是工程建设的指导性技术文件 ，应当包括安全生产 、文明施工
等方面的内容。
2 专项施工方案（ LJA-C3-2 ）
专项施工方案应由项目技术负责人组织专业技术人员进行编制 ，报 具有法人
资格的施工企业的技术 、 安全 、 质量 、 设备 、 工会等部门联合会审 ， 由具有法人
资格的施工企业技术负责人签字盖章后，报监理单位、建设单位审核（ 表
LJA-C3-2-1 ）。
土方开挖 、 附着式升降脚手架 、 建筑幕墙 、 钢结构 、 起重机械设备安拆等专
业工程的专项施工方案应由专业承包单位组织编制， 经具专业承包单位的技术 、
安全 、 质量 、 设备 、 工会等部门联合会审 ， 由具专业承包单位技术负责人审核签
字盖章 ， 报施工总承包单位审核后 ， 由施工总承包单位报监理单位 、 建设单位审
核（表 LJA-C3-2-2 ）。
3 专项施工方案专家论证审查报告（ LJA-C3-3 ）
深基坑工程 、模板工程及支撑体系等超过一定规模的危险性较大分部分项工
程专项施工方案应进行专家论证。
项目部应留存《专项施工方案专家论证审查报告 》（表 LJA-C3-3-1 ）
7.3.3 专项施工方案管理流程如下：
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1 专项施工方案审核流程（图 7-2 ）
图 7-2 专项施工方案审核流程
2 专业承包危险性较大分部分项工程专项施工方案审核流程 （图 7-3 ）
图 7-3 专业承包危险性较大分部分项工程专项施工方案审核流程
-13 -
7.4 安全技术交底（ LJA-C4 ）
7.4.1 安全技术交底主要包括三个方面：
1 按工程部位分部分项进行交底；
2 对施工作业相对固定，与工程施工部位没有直接关系的工种，如起重机
械、钢筋加工等，应单独进行交底；
3 对工程项目的各级管理人员 ，应进行以安全施工方案为主要内容的交底 。
7.4.2 安全技术交底应符合下列规定：
1 施工现场安全技术交底（ LJA-C4-1 、 LJA-C4-2 ）
分部分项工程施工前或者有特殊风险项目作业前 ，都应由总承包单位有关技
术人员对分包单位工程项目相关技术人员 、分包单位工程项目相关技术人员对施
工作业班组长 、施工作业班组长对施工作业人员进行层级安全技术交底 ，填写表
（ LJA-C4-1-1 、 LJA-C4-1-2 、 LJA-C4-1-3 ）， 起重机械安拆 、 使用安全技术交底 ，
填写表（ LJA-C4-2-1 、 LJA-C4-2-2 、 LJA-C4-2-3 ）。专职安全生产管理人员应对
交底情况进行监督。
2 安全技术交底应包括以下内容：
1）工程项目和分部分项工程的概况；
2）工程项目和分部分项工程的危险部位及可能导致的生产安全事故；
3）针对危险部位采取的具体预防措施；
4）作业中应遵守的安全操作规程和规范以及应注意的安全事项；
5）作业人员发现事故隐患应采取的措施和发生事故后应及时采取的躲避和
急救措施。
7.4.3 安全技术交底资料管理流程（图 7-4 ）如下：
-14 -
图 7-4 安全技术交底资料管理流程
7.5 安全检查（ LJA-C5 ）
7.5.1 安全检查记录包括 ：隐患整改通知书与报告书 ；安全检查评分表 （ JGJ59 ）；
建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录 ；主管部门 、企业内部
的安全检查记录。
7.5.2 安全检查应符合下列规定：
1 隐患整改通知书与报告书 （ LJA-C5-1 ）
项目负责人每周至少组织一次安全检查 ，专职安全生产管理人员及相关专业
人员参加，并填写《隐患整改通知书 》（表 LJA-C5-1-1 ）；相关责任单位定人、
定时间、定措施整改完毕后，上报《隐患整改报告书 》（表 LJA- C5-1-2 ）。
2 安全检查评分表（ LJA-C5-2 ）
项目部根据 《 建筑施工安全检查标准 》（ JGJ59 ） 内容 ， 每月至少对施工现场
考核评分一次。公司应定期对项目部安全管理情况进行检查。
3 建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录（ LJA-C5-3 ）
施工企业应根据主管部门的要求填写企业及项目部领导施工现场值班带班
交接班记录表（表 LJA-C5-3-1 ）。
4 有关主管部门、企业内部的安全检查记录（ LJA-C5-4 ）
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有关主管部门、企业内部的安全检查记录应及时留存项目部。
7.6 安全教育（ LJA-C6 ）
7.6.1 安全教育应包括：安全教育培训花名册；安全教育档案。
7.6.2 安全教育应符合下列规定：
1 安全教育培训花名册（ LJA-C6-1 ）
项目部应对所有入场工人进行安全教育并填写花名册，按表 LJA-C6-1-1 。
2 安全教育档案（ LJA-C6-2 ）
1）档案编号
档案编号自行编写，按表 LJA-C6-2-1 填写相关内容并粘贴身份证复印件 。
2）新入场工人三级安全教育记录
新入场工人应进行三级安全教育 ， 并对被教育人员 、 教育内容 、 教育时间等
基本情况按表 LJA-C6-2-2 进行记录 ，受教育人员以班组为单位进行签字。
3）特种作业人员安全教育记录
特种作业人员安全教育记录应按表 LJA-C6-2-3 进行记录 ， 受教育人员接受
教育后签字。
4） 安全教育记录
安全教育记录 按表 LJA-C6-2-4 进行记录 ，主要包括转场 、换岗 、“四新 ”（ 即
采用 新技术、新工艺、新设备、新材料 ）、季节性、节假日前后的安全教育。
5）班前安全教育活动记录
班组作业前应针对施工对象、条件、环境进行班前安全教育，按照 表
LJA-C6-2-5 进行记录。
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7.6.3 新入场工人三级安全教育资料 管理流程（图 7-5 ）如下：
图 7-5 新入场工人 三级安全教育资料 管理流程
7.7 应急救援与事故处理（ LJA-C7 ）
7.7.1 应急救援与事故处理应包括 ：重大危险源管理 ；生产安全事故应急救援预
案；应急救援培训和演练记录；事故报告；事故调查处理资料；工伤保险。
7.7.2 应急救援与事故处理 符合下列规定：
1 重大危险源管理（ LJA-C7-1 ）
项目部应按照建筑施工现场重大危险源目录 （表 LJA-C7-1-1 ）进行识别、
评价、汇总。
制定重大危险源控制措施 ，按 照要求填写重大危险源辨识表 （ 表 LJA-C7-1-2 ）。
根据重大危险源的辨识和所采取的控制措施 ，建立重大危险源管理台账 （ 表
LJA-C7-1-3 ）。
2 生产安全事故应急救援预案（ LJA-C7-2 ）
1）生产安全事故综合应急救援预案
2）生产安全事故专项应急救援预案
3）现场处置方案
3 应急救援培训和演练记录（ LJA-C7-3 ）
项目部应根据应急救援预案 ， 结合实际情况 ， 组织相关人员进行培训 ， 填写培
训记录（表 LJA-C7-3-1 ）。
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项目部应根据应急救援预案 ，制定应急演练方案并定期组织演练 ，填写演练
记录 （表 LJA-C7-3-2 ），并附文字、图片或影像资料。
4 事故报告（ LJA-C7-4 ）
施工现场发生生产安全事故后 ，应按照相关法律法规及时上报事故 ，填写事
故简要信息报送表（表 LJA-C7-4-1 ）。
5 事故调查处理资料 （ LJA-C7-5 ）
项目部应积极配合事故调查，存放事故调查处理资料。
6 工伤保险 （ LJA-C7-6 ）
建筑施工企业应当依法为职工缴纳工伤保险费，填写保险单及发票一览表
（表 LJA-C7-6-1 ）。
7.7.3 项目部重大危险源资料管理流程（图 7-6 ）
图 7-6 项目部重大危险源资料管理流程
7.8 安全投入（ LJA-C8 ）
7.8.1 安全投入应包括 ： 安全防护 、 文明施工措施费用拨付证明 ； 安全防护 、 文
明施工措施费用计划 /实际投入统计表；安全防护用具、机械设备登记表及备案
证明。
7.8.2 安全投入应符合下列规定：
项目部应在开工前编制安全防护 、文明施工费用计划投入表 ；在基础 、主体 、
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装饰阶段分别填写安全防护 、 文明施工费用实际投入统计表 ； 安全防护 、 文明施
工措施费的提取标准，应按上级主管部门确定的提取比例进行填写；安全防护 、
文明施工措施费用拨付相关证明应存档。
1 安全防护、文明施工措施费用拨付证明（ LJA-C8-1 ）
2 安全防护、文明施工费用计划 /实际投入统计表（ LJA-C8-2 ）
1）安全防护、文明施工费用投入计划表（表 LJA-C8-2-1 ）
2） 安全防护、文明施工费用实际投入统计表（表 LJA-C8-2-2 ）
3 安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明 （ LJA-C8-3 ）
施工现场安全防护用具、机械设备备案登记，应填写表 LJA-C8-3-1 。
7.9 验收与检测记录（ LJA-C9 ）
7.9.1 基坑工程验收记录（ LJA-C9-1 ）
1 基坑工程验收记录应包括：基坑工程验收表；人工挖孔桩防护检查表。
2 基坑工程验收记录应符合下列规定：
1）基坑工程验收表
基坑支护完成后施工单位应组织相关单位按照设计文件 、施工组织设计 、施
工专项方案及相关规范进行验收，验收内容应按表 LJA-C9-1-1 进行。
2）人工挖孔桩防护检查表
人工挖孔桩由项目安全负责人 、专业承包单位安全负责人每日组织检查 ，填
写表 LJA-C9-1-2 。
7.9.2 临时用电验收记录（ LJA-C9-2 ）
1 临时用电验收记录应包括：临时用电验收表；漏电保护检测表；接地电
阻检测表；绝缘电阻检测表。
2 临时用电验收记录应符合下列规定：
1）临时用电验收表
施工现场临时用电必须由施工总承包单位组织相关单位及相关人员验收 ，合
格后方可使用，并填写表 LJA-C9-2-1 。监理工程师对验收资料及实物进行检查
并签署意见。
2）漏电保护检测表
项目部电工每月定期检测，并将测量结果填入表 LJA-C9-2-2 。
3）接地电阻检测表
项目部电工每半年定期检测，并将测量结果填入表 LJA-C9-2-3 。
4）绝缘电阻检测表
项目部电工每半年定期检测，并将测量结果填入表 LJA-C9-2-4 。
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3 临时用电设施安全验收资料管理流程（图 7-7 ）
图 7-7 临时用电设施安全验收资料管理流程
7.9.3 脚手架验收记录（ LJA-C9-3 ）
1 脚手架验收记录包括：扣件式钢管落地脚手架搭设验收表；悬挑式钢管
脚手架搭设验收表 ；满堂钢管脚手架搭设验收表 ；承插型盘扣式脚手架检查验收
表 ；扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表 ；附着式升降脚手架首次安装完毕及使用
前验收表 ； 附着式升降脚手架提升 、 下降作业前检查验收表 ； 高处作业吊篮使用
验收表。
2 脚手架验收记录应符合下列规定：
1）扣件式钢管落地脚手架搭设验收表（表 LJA-C9-3-1 ）
脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收 ：① 基础完工后及脚手架
搭设前 ； ② 作业层施加荷载前 ； ③ 每搭设完 6～ 8m 高度后 ； ④ 达到设计高度后 ；
⑤ 遇有六级强风及以上风或大雨后； ⑥ 停用超过一个月。
2）悬挑式钢管脚手架搭设验收表（表 LJA-C9-3-2 ）
脚手架应在下列阶段进行检查与验收： ① 悬挑钢梁完工后及脚手架搭设前 ；
② 作业层施加荷载前； ③ 每搭设完 6～ 8m 高度后； ④ 达到设计高度后； ⑤ 遇有
六级强风及以上风或大雨后； ⑥ 停用超过一个月。
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3）满堂钢管脚手架搭设验收表（表 LJA-C9-3-3 ）
适用于门式、碗扣式、直插盘销式、承插盘扣式脚手架搭设验收。
4）承插型盘扣式脚手架检查验收表（表 LJA-C9-3-4 ）
脚手架应在下列阶段进行检查与验收 ：① 基础完工后及脚手架搭设前 ；② 首
段高度达到 6m 时； ③ 架体随施工进度逐层升高时 ④ 搭设高度达到设计高度后 。
5）扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表（表 LJA-C9-3-5 ）
脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收 ：① 基础完工后及脚手架
搭设前 ； ② 作业层施加荷载前 ； ③ 每搭设完 6～ 8m 高度后 ； ④ 达到设计高度后 ；
⑤ 遇有六级强风及以上风或大雨后； ⑥ 停用超过一个月。
6）附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前验收表（表 LJA-C9-3-6-1 ）
附着式升降脚手架应在首次安装完毕及使用前验收。
7）附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表（表 LJA-C9-3-6-2 ）
附着式升降脚手架提升 、下降作业前应检查验收 ：① 提升或下降前 ；② 提升 、
下降到位，投入使用前。
8）高处作业吊篮使用验收表（表 LJA-C9-3-7 ）。
高处作业吊篮在施工现场初次安装或安装位置变动使用前 ，应由施工总承包
单位、租赁单位、安拆单位、监理单位按表 LJA-C9-3-7 进行共同验收，合格后
方可使用。
9）扣件式钢管落地脚手架、悬挑式钢管脚手架、满堂钢管脚手架、承插型
盘扣式脚手架 、扣件式满堂钢管脚手架搭设完毕投入使用前 ，应根据实际情况分
段 、 分部位 ， 由工程项目技术负责人组织相关单位以及相关人员验收 ， 检查验收
内容应分别按照 表 LJA-C9-3-1 、LJA-C9-3-2 、LJA-C9-3-3 、LJA-C9-3-4 、LJA-C9-3- 5
进行 。 每次验收项目监理工程师应对验收资料及实物进行核查 ， 并签署意见 ， 合
格后方可使用。
10 ）附着式升降脚手架安装及使用前应由施工总承包单位、专业承包单位 、
租赁单位、安拆单位和监理单位共同按表 LJA-C9-3-6-1 进行验收，附着式升降
脚手架提升、下降作业前应由以上单位共同按表 LJA-C9-3-6-2 进行验收。
7.9.4 模板工程验收记录（ LJA-C9-4 ）
1 模板工程验收记录包括：混凝土模板支撑工程（扣件式钢管脚手架）验
收记录 ； 混凝土高大模板支撑工程 （ 扣件式钢管脚手架 ） 验收记录 ； 碗扣式满堂
支撑体系验收表；直插盘销式模板支架施工验收记录。
2 模板工程验收记录应符合下列规定：
1）混凝土模板支撑工程（扣件式钢管脚手架）验收记录（表 LJA-C9-4-1 ）
本表格适用于扣件式钢管脚手架普通模板支撑工程 。验收时 ，搭设负责人组
-21 -
织自检合格后 ， 由项目技术负责人组织 ， 项目安全负责人 、 项目负责人和总监理
工程师共同验收合格后签字，存档保管。每层（段）模板支撑验收一次。
2）混凝土高大模板支撑工程 （ 扣件式钢管脚手架 ）验收记录 （ 表 LJA-C9-4-2 ）
本表格适用于超过一定规模的高大模板支撑工程 。验收时 ，搭设负责人组织
自检合格后 ， 由项目技术负责人组织 ， 项目安全负责人 、 项目负责人和总监理工
程师共同验收合格后签字，存档保管。每层（段）模板支撑验收一次。
3）碗扣式满堂支撑体系验收记录（表 LJA-C9-4-3 ）
本表格适用于碗扣式满堂 模板支撑体系 工程 。验收时 ，搭设负责人组织自检
合格后 ， 由项目技术负责人组织 ， 项目安全负责人 、 项目负责人和总监理工程师
共同验收合格后签字，存档保管。每层（段）模板支撑验收一次。
4）直插盘销式模板支架施工验收记录（表 LJA-C9-4-4 ）
本表格适用于直插盘销式 模板支撑体系 工程 。验收时 ，搭设负责人组织自检
合格后 ， 由项目技术负责人组织 ， 项目安全负责人 、 项目负责人和总监理工程师
共同验收合格后签字，存档保管。每层（段）模板支撑验收一次。
7.9.5 高处作业设施验收记录（ LJA-C9-5 ）
1 高处作业设施包括：安全帽、安全带、安全网、安全通道、临边防护、
洞口防护、悬空作业、移动式操作平台、悬挑式物料钢平台等。
2 高处作业设施检查验收，由项目安全负责人、项目技术负责人、项目负
责人、监理工程师每周进行一次检查验收，验收内容应按表 LJA-C9-5-1 进行。
3 高处作业设施验收资料管理流程（图 7-8 ）
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图 7-8 高处作业设施验收资料管理流程
7.9.6 塔式起重机验收记录（ LJA-C9-6 ）
1 塔式起重机验收记录应包括：塔式起重机基础验收表；塔式起重机安装
自检表 ； 塔式起重机安装验收表 ； 塔式起重机运行 、 交接班记录 ； 塔式起重机每
月检查表。
2 塔式起重机验收记录应符合下列规定：
1）塔式起重机基础验收表（表 LJA-C9-6-1 ）
塔式起重机基础完成后 ，项目技术负责人应组织有关人员 ，对基础进行验收 ，
并填写表 LJA-C9-6-1 ，后附基础与建筑物的平面图、地基隐蔽工程验收记录、
钢筋隐蔽工程验收表、混凝土试验报告。
2）塔式起重机安装自检表（表 LJA-C9-6-2 ）
塔式起重机安装完成后 ，安装单位应先自行检查 ，检查合格后填写自检报告 ，
安装自检表由施工总承包单位 、 监理单位 、 安装单位 、 产权单位和使用单位各存
一份。
3）塔式起重机安装验收表（表 LJA-C9-6-3 ）
塔式起重机安装完成后 ， 安装单位应先自行检查 。 检查合格后 ， 应委托有相
应资质的检测机构进行检测 。 检测合格后 ， 施工总承包单位应组织使用单位 、 产
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权单位 、 安装单位 、 监理单位人员进行检查验收 。 验收完成后 ， 各单位在安装验
收记录表上签署意见后签字盖章，并各保存一份。
4）塔式起重机运行、交接班记录（表 LJA-C9-6-4 ）
塔式起重机在使用过程中 ，由本班司机在运行时发现设备有异常情况 ，应立
即停机检查报修 ， 等故障排除后方可继续运行 。 本表由交班司机如实填写 ， 接班
司机签字确认。
5）塔式起重机每月检查表（表 LJA-C9-6-5 ）
使用单位应当对在用的塔式起重机及其安全保护装置 、吊具 、索具等进行经
常性和定期的检查、维护和保养，并做好记录。租赁合同对塔式起重机的检查 、
维护 、 保养另有约定的 ， 从其约定 。 产权单位 、 使用单位 、 监理单位和施工总承
包单位在塔式起重机每月检查表上签字盖章，并各保存一份。
7.9.7 物料提升机验收记录（ LJA-C9-7 ）
1 物料提升机验收记录应包括：物料提升机安装验收表；物料提升机运行
交接班记录；物料提升机每月检查表。
2 物料提升机验收记录应符合下列规定：
1）物料提升机安装验收表（表 LJA-C9-7-1 ）
物料提升机安装完成后 ， 安装单位应先自行检查 。 检查合格后 ， 应委托有相
应资质的单位进行检测 。 检测合格后 ， 施工总承包单位应组织使用单位 、 产权单
位 、 安装单位 、 监理单位人员进行检查验收 。 验收完成后 ， 各单位在安装验收记
录表上签署意见后签字盖章，并各保存一份。
2）物料提升机运行交接班记录（表 LJA-C9-7-2 ）
物料提升机在使用过程中，由本班操作人员在运行时发现设备有异常情况 ，
应立即停机检查报修 ，等故障排除后方可继续运行 。本表由交班操作人员如实填
写，接班操作人员签字确认。
3）物料提升机每月检查表（表 LJA-C9-7-3 ）
使用单位应当对在用的物料提升机进行经常性和定期的检查、维护和保养 ，
并做好记录 。租赁合同对物料提升机的检查 、维护 、保养另有约定的 ，从其约定 。
产权单位 、使用单位 、监理单位和施工总承包单位在物料提升机每月检查表上签
字盖章，并各保存一份。
7.9.8 施工升降机验收记录（ LJA-C9-8 ）
1 施工升降机验收记录应包括：施工升降机基础验收表；施工升降机安装
自检表 ； 施工升降机安装验收表 ； 施工升降机运行 、 交接班记录表 ； 施工升降机
每日使用前检查表；施工升降机每月检查表。
2 施工升降机验收记录应符合下列规定：
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1）施工升降机基础验收表（表 LJA-C9-8-1 ）
施工升降机基础验收应根据升降机安装技术要求的承载力 、强度 、基础尺寸 、
地脚螺栓规格数量等进行检查 。基础强度需达到 70% 以上 ，升降机安装前由施工
总承包单位组织使用单位 、安装单位和监理单位进行全面验收 ，并填写施工升降
机基础验收表 ， 应由四方签字盖章 。 施工总承包单位 、 使用单位 、 安装单位和监
理单位各存一份。
2）施工升降机安装自检表（表 LJA-C9-8-2 ）
施工升降机安装完成后 ，安装单位应先自行检查 ，检查合格后填写自检报告 ，
安装自检表由施工总承包单位 、 监理单位 、 安装单位 、 产权单位和使用单位各存
一份。
3）施工升降机安装验收表（表 LJA-C9-8-3 ）
施工升降机安装完成后 ， 安装单位应先自行检查 。 检查合格后 ， 应委托有相
应资质的检测机构进行检测 。 检测合格后 ， 施工总承包单位应组织使用单位 、 产
权单位 、 安装单位 、 监理单位人员进行全面检查验收 。 验收完成后 ， 各单位在安
装验收表上签署意见后签字盖章，并各保存一份。
4）施工升降机运行、交接班记录表（表 LJA-C9-8-4 ）
施工升降机在使用过程中 ，由本班司机在运行时发现设备有异常情况 ，应立
即停机检查报修 ， 等故障排除后方可继续运行 。 本表由交班司机如实填写 ， 接班
司机签字确认。
5）施工升降机每日使用前检查表（表 LJA-C9-8-5 ）
施工升降机使用前每日由司机按照检查表的内容进行逐项检查 ，并且对发现
的问题和维修情况进行详细记录，本表由施工升降机司机如实填写并签名确认 。
6）施工升降机每月检查表（表 LJA-C9-8-6 ）
使用单位应当对在用的施工升降机进行经常性和定期的检查、维护和保养 ，
并做好记录 。租赁合同对施工升降机的检查 、维护 、保养另有约定的 ，从其约定 。
产权单位 、使用单位 、监理单位和施工总承包单位在施工升降机每月检查表上签
字盖章，并各保存一份。
3 大型机械设备安拆、验收资料管理流程（图 7-9 ）
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图 7-9 大型机械设备安拆、验收资料管理流程
7.9.9 施工机具、设备验收记录（ LJA-C9-9 ）
1 施工机具、设备验收记录包括：平刨验收表（表 LJA-C9-9-1 ）；圆盘锯
验收表（表 LJA-C9-9-2 ）；电焊机验收表（表 LJA-C9-9-3 ）；钢筋加工机械验收
表（表 LJA-C9-9-4 ）；混凝土搅拌机验收表（表 LJA-C9-9-5 ）；气割设备验收表
（表 LJA-C9-9-6 ）；砂浆搅拌机验收表（表 LJA-C9-9-7 ）；对焊机验收表（ 表
LJA-C9-9-8 ）；蛙式打夯机验收表（表 LJA-C9-9-9 ）；振动冲击夯验收表（ 表
LJA-C9-9-10 ）。
2 施工机具、设备验收记录应符合下列规定：
项目部应及时组织相关人员对施工机具、设备进行验收，并填写相应表格 。
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3 施工机具、设备安全验收资料管理流程（图 7-10 ）
图 7-10 施工机具、设备安全验收资料管理流程
7.9.10 施工现场消防安全验收记录（ LJA-C9-10 ）
项目部消防安全包括 ：管理制度 、易燃物管理 、防火器材配置 、现场防火等 。
施工现场消防安全应按表 LJA-C9-10-1 进行验收。
7.10 文明施工（ LJA-C10 ）
7.10.1 文明施工内容包括：施工现场总平面图；施工现场公示标牌；施工现场
临时用房验收记录 ； 施工现场安全标志平面布置图 ； 施工现场环境保护措施 ； 施
工现场冬季采暖和防一氧化碳中毒措施 ；施工现场夏季防暑 、降温和防蚊蝇措施 ；
施工现场消防安全管理；餐饮服务许可证、炊事人员健康证；施工不扰民措施 ；
夜间施工手续。
7.10.2 文明施工应符合下列规定：
1 施工现场总平面图（ LJA-C10-1 ）
项目部在工程施工前绘制施工现场总平面图 ，应将施工区 、办公区和生活区
明显划分 ， 确定施工现场材料堆放区 、 钢筋加工区 、 木工加工区 、 总配电箱 、 分
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配电箱、大型机械设备以及消防设施的具体位置。由项目技术负责人编制（ 表
LJA-C10-1-1 ）， 报施工单位 、 监理单位 、 建设单位审核 ， 审核合格后 ， 项目部要
严格按照平面图进行现场布置。
2 施工现场公示标牌（ LJA-C10-2 ）
大门口应设置公示标牌 ， 主要内容包括 ： 工程概况表 、 消防保卫牌 、 安全生
产牌 、 文明施工牌 、 管理人员名单及监督电话牌 、 施工现场总平面图 ； 施工现场
应设置重大危险源公示牌。
3 施工现场临时用房验收记录（ LJA-C10-3 ）
应认真填写施工现场临时用房验收记录表（ LJA-C10-3-1 ）。
4 施工现场安全标志平面布置图（ LJA-C10-4 ）
施工现场安全标志平面布置图应明确现场所有安全标志所在位置。
5 施工现场环境保护措施（ LJA-C10-5 ）
项目部应编制施工现场防尘 、 防噪声 、 防泥浆 、 防污水环境保护措施 ， 并按
当地主管部门要求设置防尘、防噪声、防泥浆、防污水环境保护设施。
6 施工现场冬季采暖和防一氧化碳中毒措施（ LJA-C10-6 ）
项目部应编制施工现场冬季采暖和防一氧化碳中毒措施。
7 施工现场夏季防暑、降温和防蚊蝇措施（ LJA-C10-7 ）
项目部应编制施工现场夏季防暑、降温和防蚊蝇措施。
8 施工现场消防安全管理（ LJA-C10-8 ）
1）施工现场消防安全管理机构（ LJA-C10-8-1 ）
项目部应成立施工现场消防安全管理机构，并建立义务消防队。
2）施工现场消防措施（ LJA-C10-8-2 ）
项目部应编制施工现场消防措施 ，按《 建筑工程施工现场消防安全技术规范 》
GB50720 要求设置消防车道、消防水源、消防水泵等给水系统措施，并设置紧
急疏散通道，施工区、办公区、生活区严格按消防规范要求设置。
3）动火审批手续（ LJA-C10-8-3 ）
动火人员每次动火作业前 ，应办理动火审批 ，填写施工现场动火作业审批表
（表 LJA-C10-8-3-1 ）， 经监护及主管人员确认 、 同意 ， 消防设施到位后 ， 方可施
工。
9 餐饮服务许可证、炊事人员健康证（ LJA-C10-9 ）
食堂应取得餐饮服务许可证；炊事人员应取得健康证并随身携带。
10 施工不扰民措施（ LJA-C10-10 ）
项目部应根据有关规定编制施工不扰民措施。
11 夜间施工手续（ LJA-C10-11 ）
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需夜间施工的工程应到工程所在地环保部门办理夜间施工许可证 ，并告知周
围居民。
7.11 装配式混凝土结构安全管理（ LJA-C11 ）
7.11.1 专项施工方案（ LJA-C11-1 ）
1 装配式混凝土结构的专项方案应符合 7.3 条中相关规定要求。
2 专项施工方案包括：基坑支护工程、基坑降水工程、土石方开挖、起重
吊装工程 、 脚手架工程 、 起重机械设备拆装工程 、 临时用电等危险性较大的分部
分项工程专项施工方案。按要求填写专项施工方案审核表 LJA-C11-1-1 。
7.11.2 安全技术交底（ LJA-C11-2 ）
1 安全技术交底应包括：装配式混凝土结构在安装场地内的运输、码放、
吊装等作业，还应包括 7.4.1 的有关内容。
2 安全技术交底应符合下列规定：
施工现场安全技术交底应符合 7.4.2 条中相关规定要求 ， 并填写表 LJA-C11-
2-1 ，专职安全生产管理人员应对交底情况进行监督。
7.11.3 外挂式防护架验收记录（ LJA-C11-3 ）
外挂式防护架验收内容包括 ：方案 、人员 、架体材质 、架体加工 、架体防护 、
支架安装、架体提升、荷载。外挂式防护架应按表 LJA-C11-3-1 进行验收。
7.11.4 装配式混凝土结构起重吊装检查表（ LJA-C11-4 ）
装配式混凝土结构起重吊装检查内容包括 ： 施工方案 、 起重机 、 钢丝绳与索
具 、 作业环境 、 作业人员 、 起重吊装 、 高处作业 、 构件码放 、 警戒监护 、 警示标
志。装配式混凝土结构起重吊装应按表 LJA-C11-4-1 进行检查。
-29 -
附录 A 建设单位施工现场安全管理资料表格
建设单位施工现场安全管理资料文件目录
序号 归档文件名称 归档时间 备注
-30 -
LJA-A-1
建设工程施工合同
建设单位：
工程名称：
日 期：
-31 -
LJA-A-2
地上、地下管线及建（构）筑物
资料移交单
建设单位：
工程名称：
日 期：
-32 -
LJA-A-2-1
地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
工程名称 建设单位
施工单位 移交 日期
移交内容：
建设单位（章 ）： 施工单位（章 ）：
移交人（签章 ）：
年 月 日
接受人（签章 ）：
年 月 日
监理单位（章 ）： 监理工程师（签字 ）：
年 月 日
注：本表由建设单位填写，建设单位 、 施工单位 、 监理单位各存一份。
-33 -
LJA-A-3
安全施工措施备案资料
建设单位：
工程名称：
日 期：
-34 -
LJA-A-4
施工许可证
建设单位：
工程名称：
日 期：
-35 -
LJA-A-5
安全防护、文明施工措施费用支付证明
建设单位：
工程名称：
日 期：
-36 -
LJA-A-5-1
安全防护、文明施工措施费用支付证明
工程名称 支付时间
致 （施工单位）
根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计
（大写）
（小写）
附：支付凭证复印件
建设单位（章 ）： 建设单位项目负责人（签字 ）： 年 月 日
监理单位（章 ）： 总监理工程师（签字） ： 年 月 日
施工单位（章 ）： 施工单位项目负责人（签字 ）： 年 月 日
注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
-37 -
附录 B 监理单位施工现场安全管理资料表格
监理单位安全管理资料文件目录
序号 归档文件名称 归档时间 备注
-38 -
LJA-B-1
专（兼）职监理安全管理人员授权书
监理单位：
工程名称：
日 期：
-39 -
LJA-B-1-1
专（兼）职监理安全管理人员授权书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
（施工单位）
总监理工程师 同意，现授权 同志担任本工程
专（兼）职监理安全管理人员。
授权内容：
项目监理机构：
总监理工程师（签字 ）：
日 期：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
-40 -
LJA-B-2
工作联系单
监理单位：
工程名称：
日 期：
-41 -
LJA-B-2-1
工作联系单
工程名称： 编号：
致：
发文单位：
负责人（签字 ）：
年 月 日
-42 -
LJA-B-3
监理通知单
监理单位：
工程名称：
日 期：
-43 -
LJA-B-3-1
监理通知单
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师或专业监理工程师（签字 ）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1份。
-44 -
LJA-B-4
监理通知回复单
监理单位：
工程名称：
日 期：
-45 -
LJA-B-4-1
监理通知回复单
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的 《 监理通知单 》 后 ， 已按要求完成相关工
作，请予以复查。
附件：需要说明的情况
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字 ）：
年 月 日
复查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师或专业监理工程师（签字 ）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1份。
-46 -
LJA-B-5
工程暂停令
监理单位：
工程名称：
日 期：
-47 -
LJA-B-5-1
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
由于
原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停
___________ 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1份。
-48 -
LJA-B-6
监理报告
监理单位：
工程名称：
日 期：
-49 -
LJA-B-6-1
监理报告
工程名称： 编号：
致： ________________________ （住房城乡建设主管部门）
由 ________________________ （施工单位）施工的 ___________________
____ （工程部位 ），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出
编号为 的《监理通知单》或《工程暂停令 》，但施工单位未整改 /
停工。
特此报告。
附件： 监理通知单
工程暂停令
其他
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字 ）：
年 月 日
注：本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监
理机构各 1份。
-50 -
LJA-B-7
工程复工报审表
监理单位：
工程名称：
日 期：
-51 -
LJA-B-7-1
工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
编号为 《 工程暂停令 》所停工的 部位 （ 工序 ），
已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。
附：证明文件资料
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字 ）：
年 月 日
审核意见：
项目监理机构 （ 盖章 ）
总监理工程师 （ 签字 ）：
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字 ）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1份。
LJA-B-8
-52 -
安全日志
监理单位：
工程名称：
日 期：
-53 -
LJA-B-8-1
安全日志
年 月 日 星期 累计施工天数
天气
情况
最高温度 ℃ 风向： 施工部位 最低温度 ℃ 风力：
施工现场安全生产管理情况：
安全事故隐患防范情况：
项目监理机构监理记录：
专（兼）职安全管理人员（签字 ）：
-54 -
LJA-B-9
安全巡视记录
监理单位：
工程名称：
日 期：
-55 -
LJA-B-9-1
安全巡视记录
工程名称： 编号：
巡视相关内容 施工单位
巡视时间
巡视部位施工情况：
1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。
2、安全措施落实情况。
3、施工过程中的巡视节点简介。
4、施工完成后的判定。
发现的问题及处理情况：
应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。
专（兼）职安全管理人员（签字 ）：
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
-56 -
LJA-B-10
安全例行检查记录
监理单位：
工程名称：
日 期：
-57 -
LJA-B-10-1
安全例行检查记录
工程名称： 编号：
检查
项目 检 查 内 容
施工
安全
生产
管理
情况
安全
设施
配备
情况
重点
需关
注的
安全
隐患
前期
问题
整改
情况
专（兼）职安全
管理人员
检查时间 年 月 日
-58 -
LJA-B-11
本月施工安全生产管理工作评析
监理单位：
工程名称：
日 期：
-59 -
LJA-B-11-1
本月施工安全生产管理工作评析
本月施工安全生产管理工作情况登记
本月安全检查次数 次
发出《监理通知单 》（安全控制类） 份
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）
施工单位安全生产管理状况：
监理单位履行监理安全责任情况：
下月施工安全生产管理工作展望和目标
专（兼）职安全管理人员（签字 ）：
年 月 日
-60 -
附录 C 施工单位施工现场安全管理资料表格
施工单位施工现场安全管理资料文件目录
序号 归档文件名称 归档时间 备注
-61 -
LJA-C1
基本管理资料
1、企业安全生产管理制度
2、主管部门下发的有关文件
3、法律、法规、规章和规范性文件
4、安全技术标准
5、收、发文件记录
-62 -
LJA-C1-1
收、发文记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-63 -
LJA-C1-1-1
收 文 记 录 表
序号 收文日期 来文单位 文件编号 文件标题 份数 收件人 备注
-64 -
LJA-C1-1-2
发 文 记 录 表
序号 发文日期 收文单位 文件编号 文件标题 份数 收件人 备注
-65 -
LJA-C2
安全生产管理机构、安全生产责任制
及目标管理
1、工程概况表
2、工程项目安全生产管理机构
（ 1）施工总承包单位安全生产管理机构
（ 2）劳务分包单位安全生产管理机构
（ 3）专业承包单位安全生产管理机构
3、施工资质与安全生产许可证
（ 1）施工总承包单位施工资质与安全生产许可证
（ 2）劳务分包单位施工资质与安全生产许可证
（ 3）专业承包单位施工资质与安全生产许可证
4、安全生产考核合格证书
（ 1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书
（ 2）劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书
（ 3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书
5、特种作业人员操作资格证书
6、安全生产、文明施工协议
7、管理人员花名册及管理人员上岗证
8、安全生产管理目标及责任分解
9、安全生产责任制与责任目标考核记录
-66 -
LJA-C2-1
工程概况表
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-67 -
LJA-C2-1-1
工程概况表
工程名称
建筑面积
（㎡）
工程造价
（万元）
结构类型 层数
开工日期 计划竣工日期
建设单位 项目负责人及
联系方式
勘察单位 项目负责人及
联系方式
设计单位 项目负责人及
联系方式
监理单位 总监理工程师
及联系方式
施工单位 项目负责人及
联系方式
备注
-68 -
LJA-C2-2
工程项目安全生产管理机构
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-69 -
LJA-C2-2-1
施工总承包单位工程项目安全生产管理网络
注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。
-70 -
LJA-C2-2-2
劳务分包单位工程项目安全生产管理网络
注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。
-71 -
LJA-C2-2-3
专业承包单位工程项目安全生产管理网络
注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。
-72 -
LJA-C2-3
建筑业企业资质证书与安全生产许可证
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-73 -
LJA-C2-4
安全生产考核合格证书
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-74 -
LJA-C2-4-1
施工总承包单位管理人员
安全生产考核合格证书
-75 -
LJA-C2-4-2
专业承包单位管理人员
安全生产考核合格证书
-76 -
LJA-C2-4-3
劳务分包单位管理人员
安全生产考核合格证书
-77 -
LJA-C2-5
特种作业人员操作资格证书
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-78 -
LJA-C2-5-1
特种作业人员花名册
工程名称： 年 月 日
序号 姓名 性别 工种
（职务） 证件编号 发证机关 发证时间 有效期截止
时间 备注
项目负责人（签字 ）： 填表人（签字 ）：
-79 -
LJA-C2-5-2
特种作业人员证件管理
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-80 -
LJA-C2-6
安全生产、文明施工协议
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-81 -
LJA-C2-7
管理人员花名册及管理人员上岗证
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-82 -
LJA-C2-7-1
管理人员花名册
工程名称： 年 月 日
序号 姓名 性别 年龄 职务 证件名称 证件编号 发证
时间
复审
时间
从事本岗位起
始时间
项目负责人（签字 ）： 填表人（签字 ）：
-83 -
LJA-C2-8
安全生产管理目标
及责任分解
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-84 -
LJA-C2-8-1
安全生产管理目标及责任分解示意图
-85 -
LJA-C2-9
安全生产责任制与
责任目标考核记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-86 -
LJA-C2-9-1
月份安全生产责任制与责任目标考核记录
部门／岗位： 被考核人： 考核日期：
考核项目 考核内容 扣分标准 分值 扣减
分数
实得
分数
合计 100
考核结果
备注： 1、 90 分以上为优秀， 80 分以上 90 分以下为良好， 70 分以上 80 分以下
为合格， 70 分以下为不合格。（ “以上 ”含本数， “以下 ”不含本数。） 2、考核项
目根据实际自行设定。 3、考核单位与被考核部门（人）各一份。
-87 -
LJA-C3
施工组织设计与专项施工方案
1、施工组织设计
2、专项施工方案
3、专项施工方案专家论证审查报告
-88 -
LJA-C3-1
施工组织设计
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-89 -
LJA-C3-2
专项施工方案
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-90 -
LJA-C3-2-1
专项施工方案审核表
注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。
工程名称
工程地点 开、竣工日期
建筑面积 m2 工程造价
结构类型 层数高度 /建筑物
跨度 m
设计单位 建设单位
监理单位 编制人
项目负责人 项目技术负责人
参加会审人员签字
单位 施工技术部门 安全部门 质量部门 设备部门 工会
签名
审
核
结
论
企业技术负责人（签字 ）： （公章）
年 月 日
监
理
单
位
意
见
总监理工程师（签字 ）：
（盖章）
年 月 日
建
设
单
位
意
见
项目负责人（签字 ）：
（盖章）
年 月 日
-91 -
LJA-C3-2-2
专项施工方案审核表
注：此表用于专业承包单位专项施工方案审核。
工程名称
工程地点 开、竣工日期
建筑面积 m2 工程造价
结构类型 层数高度 /建筑
物跨度 m
设计单位 建设单位
监理单位 编制人
项目负责人 项目技术负责人
参加会审人员签字
单位 施工技术部门 安全部门 质量部门 设备部门 工会
签名
专业
承包
单位
审核
结论
企业技术负责人（签字 ）： （公章）
年 月 日
总承
包单
位意
见
企业技术负责人（签字 ）： （公章）
年 月 日
监
理
单
位
意
见
总监理工程师（签字 ）：
（盖章）
年 月 日
建
设
单
位
意
见
项目负责人（签字 ）：
（盖章）
年 月 日
-92 -
LJA-C3-3
专项施工方案专家论证审查报告
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-93 -
LJA-C3-3-1
专项施工方案专家论证审查报告
注：专家论证意见内容较多时，可增加附页。
工程名称 工程地址
结构类型
/层数 建筑面积 m2
建设单位 设计单位
施工单位 监理单位
专项施工
方案名称
论证会
时间 年 月 日 论证会
地点
专
家
论
证
意
见
专
家
论
证
结
论
专
家
组
成
员
签
字
年 月 日
-94 -
LJA-C4
安全技术交底
分部（分项）工程安全技术交底
（ 1）基础工程
（ 2）主体工程
（ 3）屋面工程
（ 4）装饰工程
（ 5）门窗工程
（ 6）脚手架工程
（ 7）模板工程
（ 8）水暖工程
（ 9）通风工程
（ 10 ）电气安装工程
（ 11 ）防火工程
（ 12 ）临时用电工程
（ 13 ）起重机械
（ 14 ）起重吊装
（ 15 ）季节性施工
（ 16 ）其它工程
-95 -
LJA-C4-1
安全技术交底
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-96 -
LJA-C4-1-1
安全技术交底
注：本表一式两份。
单位工程
名 称 施工单位 日期
施工部位 施工内容
安
全
技
术
交
底
内
容
总承包单位有关
技术人员签名
总承包单位专职安全
生产管理人员签名
分包
单位
工程
项目
相关
技术
人员
签名
-97 -
LJA-C4-1-2
安全技术交底
注：本表一式两份。
单位工程
名 称 施工单位 日期
施工部位 施工内容
安
全
技
术
交
底
内
容
分包单位工程项目
相关技术人员 签名
分包单位专职安全
生产管理人员签名
施工
作业
班组
长签
名
-98 -
LJA-C4-1-3
安全技术交底
注：本表一式两份。
单位工程
名 称 施工单位 日期
施工部位 施工内容
安
全
技
术
交
底
内
容
施工作业班组
长 签名
分包单位专职安全
生产管理人员签名
作业
人员
签名
-99 -
LJA-C4-2
起重机械安拆、使用
安全技术交底
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-100 -
LJA-C4-2-1
安装（拆卸）安全技术交底
安装拆卸单位名称：
注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。
单位工程
名 称 施工单位 日 期
设备编号 设备型号 生产厂家
安
全
技
术
交
底
内
容
总承包单位有关
技术人员签名
总承包单位专职安全
生产管理人员签名
分包
单位
工程
项目
相关
技术
人员
签名
-101 -
LJA-C4-2-2
安装（拆卸）安全技术交底
安装拆卸单位名称：
注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。
单位工程
名 称 施工单位 日 期
设备编号 设备型号 生产厂家
安
全
技
术
交
底
内
容
分包单位工程项目
相关技术人员 签名
分包单位专职安全
生产管理人员签名
施工
作业
班组
长签
名
-102 -
LJA-C4-2-3
安装（拆卸）安全技术交底
安装拆卸单位名称：
注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。
单位工程
名 称 施工单位 日 期
设备编号 设备型号 生产厂家
安
全
技
术
交
底
内
容
施工作业班组长
签名
分包单位专职安全
生产管理人员签名
作业
人员
签名
-103 -
LJA-C5
安 全 检 查
1、隐患整改通知书与报告书
2、安全检查评分表（ JGJ59 ）
3、建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录
4、有关主管部门、企业内部的安全检查记录
-104 -
LJA-C5-1
隐患整改通知书与报告书
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-105 -
LJA- C5-1-1
隐患整改通知书
编号：
施工单位 工程名称
送达时间 工程地点
存在
隐患
整改
期限
被查
单位
意见 负责人（签字 ）：
年 月 日
检查
单位
意见
检查单位（章 ）： 负责人（签字 ）：
年 月 日
注： 1、检查单位、被检查单位各留存 1份；
2、整改后写出隐患整改报告书，报检查单位。
-106 -
LJA- C5-1-2
隐患整改报告书
报告单位（章 ）： 原隐患整改通知书编号：
工程名称 工程地点
整
改
情
况
被查单位负责人（签字 ）：
年 月 日
复
查
情
况 被查单位复查人（签字 ）：
年 月 日
检
查
单
位
意
见
检查单位（章 ）： 负责人（签字 ）：
年 月 日
注： 1、附原隐患整改通知书；
2、整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。
-107 -
LJA-C5-2
安全检查评分表
（ JGJ59 ）
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-108 -
LJA-C5-3
建筑施工企业及项目部领导
施工现场
值班带班交接班记录
施工单位： 中青建安建设集团有限公司
工程名称： 李沧区大枣园 48 班小学
日 期： 2018 年 1 月
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-109 -
LJA-C5-3-1
建筑施工企业及项目部领导施工现场
值班带班 交接班记录表
单位名称 /工程项目 时 间
班 次
带班人 职 务
带班
工作
情况
存在
问题
和需
注意
事项
现场问题整改：
班组长签认：
接
班
人
签
字
注 ： 1.本表可印制成记录本，以方便现场随身携带。
2.记录本封面需有施工单位名称、记录本编号栏目，并加盖单位公章。
-110 -
LJA-C5-4
有关主管部门、企业内部的
安全检查记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-111 -
LJA-C6
安 全 教 育
1、安全教育培训花名册
2、安全教育档案
-112 -
LJA-C6-1
安全教育培训花名册
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-113 -
LJA-C6-1-1
安全教育培训花名册
年 月 日
序号 姓名 性别 入场时间 工种 岗位证书编号 档案编号
-114 -
LJA-C6-2
安全教育档案
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-115 -
LJA-C6-2-1
档案编号：
企业名称：
姓名： 入场时间： 班组（岗位 ）：
档案编号：
企业名称：
姓名： 入场时间： 班组（岗位 ）：
XXX 身份证复印件
XXX 身份证复印件
-116 -
LJA-C6-2-2
新入场工人三级安全教育记录
教 育 内 容 时间 授课人 课时 上岗意见及
负责人签字
1
一
级
教
育 负责人（签字 ）：
年 月 日
受教育班组人员（签字 ）：
年 月 日
2
二
级
教
育
负责人（签字 ）：
年 月 日
受教育班组人员（签字 ）：
年 月 日
3
三
级
教
育
负责人（签字 ）：
年 月 日
受教育班组人员（签字 ）：
年 月 日
注 ： 一级教育为施工总承包单位 ， 二级教育为专业承包单位或劳务分包单位 ， 三
级教育为班组。
序
号
项
目
-117 -
LJA-C6-2-3
特种作业人员安全教育记录
班组 工种
教 育 内 容 授课人 课时 授课地点
受教育班组人员（签字 ）：
年 月 日
项
目
年
月
-118 -
LJA-C6-2-4
安全教育记录
教 育 内 容 授课人 课时 授课地点
受教育人员（签字 ）：
年 月 日
注：本表适用于转场、换岗、 “四新 ”、季节性、节假日前后的安全教育。
项
目
年
月
-119 -
LJA-C6-2-5
班前安全教育活动记录
班组名称：
班前安全教育活动内容 日期 班组长签名 备注
-120 -
LJA-C7
应急救援与事故处理
1、重大危险源管理
2、生产安全事故应急救援预案
3、应急救援培训和演练记录
4、事故报告
5、事故调查处理资料
6、工伤保险
-121 -
LJA-C7-1
重 大 危 险 源 管 理
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-122 -
LJA-C7-1- 1
建筑施工现场重大危险源目录
序
号
分部分项
工程 危险部位及内容
1 土石方开挖
工程
开挖深度 3m 及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程
地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程
2 基坑支护
工程
开挖深度 3m 及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程
地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程
3 基坑降水
工程
需要采取人工降低水位，且开挖深度 3m 及以上的基坑工程
需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程
4 模板工程及
支撑体系
工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等
搭设高度 5m 及以上的；搭设跨度 10m 及以上的；施工总荷载 10kN/m 2
及以上的；集中线荷载 15kN/m 及以上的；高度大于支撑水平投影宽度
且相对独立无结构可连接的
用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程
5 脚手架工程 高度 24 米以上的落地式钢管脚手架；附着升降脚手架；悬挑式脚手架 ；
高处作业吊篮；自制卸料平台、移动操作平台；新型及异型脚手架
6 起重吊装工
程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊
装工程
采用起重机械设备进行安装的工程
7 起重机械设
备拆装工程
塔式起重机的安装、拆卸、顶升
施工升降机的安装、拆卸
物料提升机的安装、拆卸
8 拆除工程 建筑物、构筑物拆除工程；采用爆破拆除的工程
9 其他危险性
较大的工程
挡土墙工程
地下暗挖、隧道、顶管施工及水下作业工程
人工挖扩孔桩工程
水上桩基工程
建筑幕墙安装工程
预应力结构张拉工程
钢结构及网架工程
索膜结构安装工程
外墙保温工程（消防安全）
临时房屋安装工程
采用新技术、新工艺、新材料，新设备可能影响工程质量和施工安全，
尚无技术标准的分部分项工程，以及其他需要编制专项方案的工程
-123 -
LJA-C7-1- 2
重 大 危 险 源 辨 识 表
注：控制措施： a— 制定目标、指标和管理方案； b— 制定专项方案；
c— 执行管理规划和程序； d— 制定应急预案；
e— 教育和培训； f— 加强现场监督检查。
序
号 危险部位及内容 潜在危害 /风险 可能导致
何种事故 伤害后果 控制措施
-124 -
LJA-C7-1-3
重大危险源管理台账
填报单位（盖章 ）：
序
号 重大危险源名称 作业 、 施工
阶段
是否编制
专项施工
方案
是否编制
专项应急
预案
是否给作
业人员进
行安全技
术交底
是否有书
面检查验
收记录
是否经技
术负责人
审核
是否经监
理单位总
监审核
变更与消
除 备注
填报人（签字 ）： 填报日期： 年 月 日
-125 -
LJA-C7-2
生产安全事故应急救援预案
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-126 -
LJA-C7-3
应 急 救 援 培 训 和 演 练 记 录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-127 -
LJA-C7-3-1
应急救援培训记录
工程名称：
培训时间 培训地点 培训课时
主 讲 人 计划人数 实到人数
培训对象
培训目的
培训内容
培训人员：
培训记录（可另附页 ）：
填表人 （ 签字 ）： 年 月 日
-128 -
LJA-C7-3-2
应急救援演练记录
填表人（签字 ）： 年 月 日
预案名称 演练地点
组织单位
/部门 总指挥 演练时间
参加单位
/部门
演练
过程
描述
存在问题
和改进措
施
演练效果
评价
预案适宜
性充分性
评审
□ 全部能够执行 □ 执行过程不够顺利 □ 明显不适宜
□ 完全满足应急要求 □ 基本满足需要完善 □ 不充分，必须修改
-129 -
LJA-C7-4
事 故 报 告
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-130 -
LJA-C7-4-1
事故简要信息报送表
填报单位（盖章 ）：
填报人员（签字 ）： 联系电话： 填报时间 ：
事故编号：
发生时间：
发生地点：
事故类型： □ 高处坠落 □ 物体打击 □ 起重伤害 □ 坍塌
□ 触电 □ 机械伤害 □ 车辆伤害 □ 中毒和窒息
□ 火灾和爆炸 □ 其他类型，具体是：
死亡人数（人 ）：
重伤人数（人 ）：
事故简要经过（ 200 字内 ）：
事故初步原因（ 200 字内 ）：
工程项目名称：
建设单位名称：
项目负责人：
施工总承包单位名称：
法定代表人：
项目经理：
施工专业承包单位名称：
法定代表人：
项目负责人：
监理单位名称：
法定代表人：
项目总监：
注：发生生产安全事故，应在 1小时内上报住房城乡建设主管部门。
-131 -
LJA-C7-5
事故调查处理资料
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-132 -
LJA-C7-6
工伤保险
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-133 -
LJA-C7-6-1
保险单及发票一览表
工程名称
工程地点 建筑面积 m2
保险合同编号 发票号码
合同生效日 合同期满日
附件 ：（保险单及发票复印件）
-134 -
LJA-C8
安全投入
1、安全防护、文明施工措施费用拨付证明
2、 安全防护、文明施工措施费用 计划 /实际投入统计表
3、安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明
-135 -
LJA-C8-1
安全防护、文明施工措施费用
拨付证明
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-136 -
LJA-C8-2
安全防护、文明施工措施费用
计划 /实际投入统计表
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-137 -
LJA-C8-2-1
安全防护、文明施工措施费用投入计划表
工程名称（章 ）： 年 月 日
序号 施工阶段 投 入 项 目 资金 备注
1 基础阶段
2 结构 1∕ 2阶段
3 结构封顶阶段
4 装修阶段
工程总造价： 提取资金： 计划资金：
项目负责人（签字 ）： 项目安全负责人（签字 ）：
-138 -
LJA-C8-2-2
安全防护、文明施工措施费用实际投入统计表
序号 工程名称 投入项目名称 资金（元） 购置时间 发票号 备注
工程造价： 投入资金总计： 投入比例：
-139 -
LJA-C8-3
安全防护用具、机械设备
备案登记表及备案证明
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-140 -
LJA-C8-3-1
安全防护用具、机械设备备案登记表
序号 名 称 规格型号 数量 生产厂家 供货单位 备案编号 进场时间 备注
专职安全生产管理人员（签字 ）：
-141 -
LJA-C9
验收与检测记录
1、基坑工程验收记录
2、临时用电验收记录
3、脚手架验收记录
4、模板工程验收记录
5、高处作业设施验收记录
6、塔式起重机验收记录
7、物料提升机验收记录
8、施工升降机验收记录
9、施工机具、设备验收记录
10 、起重机械设备运行、交接班记录
11 、施工现场消防安全验收记录
-142 -
LJA-C9-1
基坑工程验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-143 -
LJA-C9-1-1
基坑工程验收表
工程名称 施工单位
专业承包单位 深基坑 m
方案
施工方案（ 3m 以下） □
项目技术负责人签字
企业技术负责人审核
总监理工程师审核
□
□
□
专项施工方案（ 3m-5m ） □
专家论证结论（ 5m 以上或复杂土质） □
应急救援预案 □
基坑支护变形监测方案 □ 总监理工程师审核 □
临边
防护
基坑开挖深度大于 2m 时 ，按规定搭设临边
防护设施 □ 基坑内设置上下专用梯道，宽度 ≥
1m ，两侧设护栏
□
边坡
稳固
基坑坡度值符合规范及施工方案要求 □ 基坑壁支护方式符合设计及施工方案 □
支护结构水平位移已报警 □ 已采取加固防范措施 □
降排水
措施
基坑边沿周围地面设排水沟及止水台 □ 基坑底四周按方案设排水沟和集水井 □
基坑开挖深度范围内有地下水 □ 按方案采取有效的降排水措施，降水
井口设置防护盖板或围栏
□
坑边
荷载
基坑边堆置土、料具等荷载应在基坑支护
设计允许范围内 □ 施工机械与基坑边沿的安全距离应符
合设计要求 □
检查
结论
□ 合格 □ 不合格
专业承包单位负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：
监理工程师（签字）：
验收日期： 年 月 日
-144 -
LJA-C9-1-2
人 工挖孔桩防护检查表
工程名称 施工单位
专业承包单位 检查日期
序号 检查项目 检查内容与要求 检查情况
1 资料
具备专业承包桩基施工资质 □
有经审核的专项施工方案 ， 孔深超过 16m 应由专家论证 □
气体测试记录 □
有混凝土护壁强度检测记录 □
2 井孔周边
防护
第一护壁高出地面 20cm 及以上 □
井孔周边有防护栏并符合要求 □
夜间施工有指示灯 □
成孔后有盖孔板 □
3 井内防护
井内有半圆平板（网）防护 □
井内有上下梯 □
上下联络信号明确 □
4 送风
送风管、设备数量满足并性能完好 □
风管材料符合要求不破损 □
孔深超过 5m 施工过程坚持送风 □
5 护壁拆模 护壁及时 □
护壁拆模应经工程技术人员同意 □
6 井内作业
井内作业，井上有人监护 □
井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳 □
井内抽水，作业人员必须脱离水面 □
作业人员连续作业不得超过 2h □
7 现场照明 井孔内使用 36V （含）以下安全电压照明 □
井孔内应使用防水电缆和防水灯泡 □
8 配电箱 配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大 于
15mA □
9 垂直运输
料斗和吊索材质应具有轻、软性能，并应有防坠装置 □
机具符合规范要求 □
料斗装土、料不得过满 □
检查意见
专业承包单位项目负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：
监理工程师（签字）：
验收日期： 年 月 日
注： 1、 在 “□” 内，合格的打 “√” ，不合格的打 “×” ；缺项的留空不填。
2、由项目安全负责人、专业承包单位安全负责人每日组织检查。
-145 -
LJA-C9-2
临时用电验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-146 -
LJA-C9-2-1
临时用电验收表
工程名称 施工单位
资料检查
方案
5台及以上设备或总容量
在 50K W 及以上有用电组
织设计并符合规范要求
□
经过
审核 □
5台以下设备或总容量
在 50KW 以下有安全
用电及防火措施
□
外电防护应有专项方案 □
由专业电气技术人员编制 □
人员 电工 人，持证上岗 人。
现场检查
外电
防护
最小安全操作距离： 1kV 以下：
4m ； 1～ 10kV ： 6m ； 35 ～ 110kV ：
8m
□ 达不到最小安全操作距离时 ， 采
取有效防护措施并悬挂警告牌 □
在外电架空线路正下方不得施工、建造临时设施或堆放材料物品 □
接零
与
接地
在施工现场专用的中性点直接接
地的电力线路中 ，采用 TN-S 接零
保护系统
□
PE 线（保护零线）由工作接地
线 、 配电室或总漏电保护器电源
侧零线引出
□
电气设备不带电的金属外壳和配
电箱体与 PE 线 （ 保护零线 ） 做电
气连接
□
PE 线为绿 /黄双色绝缘多股铜芯
线与电气设备连接线截面 ≥
2.5mm 2
□
PE 线与 N 线不混接 ，保护零线线
路上严禁装设开关或熔断器，严
禁通过工作电流
□ 保护零线在总配电箱处 、 配电系
统中间处和末端处作重复接地 □
施工现场起重机、物料提升机、
施工升降机、脚手架采取防雷措
施，做防雷接地的设备，保护零
线应同时做重复接地
□
工作接地电阻 ≤ 4Ω ，重复接地
电阻值 ≤ 10 Ω ， 防雷装置的冲击
接地电阻值 ≤ 30 Ω
□
接地线采用 2根以上导体 ， 在不同点与接地体连接 ， 接地体采用角钢 、 钢
管或光面圆钢，不得采用螺纹钢 □
三级
配电
二级
保护
使用总配电箱 、 分配电箱 、 开关箱
三级配电 □ 总配电箱和开关箱装设漏电保护
器，且参数匹配，灵敏可靠 □
漏电保护器安装在配电箱 、开关箱 □ 开关箱内的漏电保护器额定漏 □
-147 -
隔离开关的负荷侧 电动作电流 ≤ 30mA 、潮湿环境
下 ≤ 15mA ；额定漏电动作时间
＜ 0.1S
电箱
设置
配电箱 、 开关箱应符合 IP44 、 IP2 1
防护等级要求 □
分配电箱与开关箱水平距离 ≤
30m ，开关箱与固定式用电设备
水平距离 ≤ 3m
□
开关箱实行 “一机一闸一漏 ”制动
力、照明开关箱分设 □
箱体用钢板或阻燃绝缘材料制
作，箱体内设置系统接线图和分
路标记，并有门、锁及防雨措施
□
配电箱内的电器安装在金属或非
木质阻燃绝缘板上 □
箱内分别设置 N 线和 PE 线端子
板 ， N 线与 PE 线必须通过各自端
子板连接
□
现场
照明
隧道 、 高温 、 比较潮湿 、 手持照明
灯等特殊场所使用 36V 及以下的
安全电压照明
□ 电器、灯具的相线经过开关控制 □
照明变压器采用双绕组安全隔离
变压器 □ 灯具金属外壳应接保护零线 □
配电
线路
线路及接头应保证机械强度和绝缘强度，线路设有短路保护和过载保护 ，
导线截面满足线路负荷电流 □
电缆架空或埋地敷设 ， 架空线路设在专用电杆上 ， 用绝缘子固定 ， 穿越建
筑物加防护套管，严禁沿地面明设，严禁沿脚手架、树木敷设 □
室内非埋地明敷主干线距地面高度不得小于 2.5m 或采取穿管防护措施 □
检查
结论
□ 合格 □ 不合格
电工（签字）： 项目安全负责人（签字）：
电气技术人员（签字）： 项目负责人（签字）：
监理工程师（签字）：
验收日期： 年 月 日
注： 1、在 “□” 内，合格的打 “√” ，不合格的打 “×” ；缺项的留空不填 。
2、临时用电工程必须经临时用电组织设计编制、审核、批准部门和使
用单位共同验收，合格后方可投入使用。
-148 -
LJA-C9-2-2
漏电保护检测表
施工单位 仪表型号
工程名称 天气情况
检 测 人
专职安全生
产管理人员
序号 用电设备 漏保型号
漏电动作
电流（ mA ）
漏电动作
时间（ S）
按钮试验
年 月 日
注： 1、按钮试验，动作划 √ ，不动作划 ×，漏电动作时间应 ≤ 0.1S 。
2、漏电保护器应每月检测一次。
-149 -
LJA-C9-2-3
接地电阻检测表
工程名称 施工单位
天 气 气温 （ ℃ ）
检 测 人 专职安全生
产管理人员
仪表型号 检测时间
检测项目 设 备 名 称 接 地 位 置 电 阻 值 （ Ω）
工作接地
重复接地
防雷接地
注： 1、工作接地电阻值应 ≤ 4Ω ，重复接地电阻值应 ≤ 10 Ω ，防雷冲击接地电
阻值应 ≤ 30 Ω 。
2、接地电阻应每半年检测一次。
-150 -
LJA-C9-2-4
绝缘电阻检测表
工程名称 施工单位
天 气 气温 （ ℃ ）
检 测 人 专职安全生
产管理人员
仪表型号 检测时间
序号 设备名称 型号规格 额定电压
（ V）
电阻值（ M Ω）
外 壳 相 间 一、二次
绕组间 一次 二次
注： 1、变压器、电焊机以及绕线式电动机应检测一、二次绕组间绝缘电阻。
2、根据设备的绕组，填写一次测、二次测阻值。
3、绝缘电阻应每半年检测一次。
-151 -
LJA-C9-3
脚手架验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-152 -
LJA-C9-3-1
扣件式钢管落地脚手架搭设验收表
工程名称
施工单位
已搭设高度 m
资料检查
检查项目 检查内容 检查结果
方案
脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符
专项方案验算结果
方案是否经施工总承包单位技术负责人 、总监理工程师
审核
H＞ 50m 专家论证意见
交底 安全技术交底符合要求
人员 特种作业人员持证上岗情况
现场检查
立杆基础
基础平整、夯实、有排水措施
应设置底座、垫板
有纵 、 横向扫地杆 ， 按纵上 、 横下设置在立杆上 ， 纵向
扫地杆距立杆底端不大于 200mm 处连续设置
杆件连接
立杆除顶层顶部外不得采用搭接
剪刀撑搭接长度不小于 1m ，不少于 3个扣件固定，各
杆件伸出扣件大于 100mm ，对接扣件交错布置，拧紧
扭力矩 40 ～ 65N ·m
连墙件
刚性连接， H≥ 24m 二步三跨， H＜ 24m 三步三跨
连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置或
采取其他可靠措施固定
架体封闭
作业层满铺脚手板
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10 m
应用安全平网封闭
作业层 1.2m 处设上栏杆，中栏杆居中设置，挡脚板 ≥
180mm
作业层里排架体与建筑物楼板之间＞ 15cm 应采用脚手
板或安全平网封闭
架体稳定
H≤ 24m ，剪刀撑两端设置且净间距 ≤ 15m
H＞ 24m ，剪刀撑全高全长连续设置，剪刀撑拐角及中
-153 -
间每隔 6跨距设置之字型横向斜撑
剪刀撑宽度不小于 4跨且不应小于 6米 ，斜杆与地面倾
角应在 45 ～ 60 之间
架体高宽比不易大于 2。
模板支架 、 缆风绳 、 泵送混凝土的输送管等 ， 不得固定
在脚手架上
卸料平台自成受力系统，不得与脚手架连接
横向
水平杆
在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏
作业层按铺设脚手板需要增加设置横向水平杆
材质
扣件有复试检测报告
应采用外径 48.3 ±0.5 mm ，壁厚 3.6 ±0.36mm 的钢管，
无弯曲 、 裂纹 、 压扁 、 锈蚀 ， 扣件不脆裂 ， 扭力矩 40 ～
65N ·m
可调托撑螺杆外径 ≥ 36mm ，支托板厚 ≥ 5mm ，受压承
载力 ≥ 40KN
通道 有供人员上下的专用通道 （ 斜道 ） ， 搭设符合规范要求
检查结论
搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：
监理工程师（签字）：
验收日期： 年 月 日
注 ：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收 ：① 基础完工后及脚手架
搭设前 ； ② 作业层施加荷载前 ； ③ 每搭设完 6～ 8m 高度后 ； ④ 达到设计高度后 ；
⑤ 遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后； ⑥ 停用超过一个月。
-154 -
LJA-C9-3-2
悬挑式钢管脚手架搭设验收表
工程名称
施工单位
已搭设高度 m
资料检查
检查
项目 检查内容 检查结果
方案
专项施工方案编制内容及要求
专项方案验算结果
项目技术负责人、施工单位技术负责人、总监理工程师审核
H＞ 20m 专家论证意见
人员 登高架设作业人员及持证上岗情况
现场检查
立杆
基础
型钢悬挑梁宜采用双轴对称截面型钢 ， 如工字钢 ， 截面高度不小
于 160mm ，钢梁间距按架体立杆纵距设置
钢梁固定端采用直径 ≥ 16mm 2个（对）及以上冷弯成型 U 形钢
筋拉环或螺栓锚固于梁板结构上，结构强度不低于 C20
钢梁固定段不小于悬挑段长度的 1.25 倍 。钢梁外端宜采用直径 ≥
20mm 圆钢吊环设置钢丝绳或钢拉杆与上一层结构作斜拉结
型钢悬挑梁与建筑结构采用螺栓钢压板连接固定时 ， 钢压板尺寸
不应小于 100mm ×10mm （ 宽厚 ） ； 采用螺栓角钢压板连接时 ， 角
钢规格不应小于 63mm ×63mm ×6mm
杆件
连接
立杆除顶层顶部外不得采用搭接
剪刀撑搭接长度不小于 1m ，不少于 2个扣件固定，各杆件伸出
扣件大于 100mm 。对接扣件交错布置，拧紧扭力矩 40 ～ 65N ·m
连墙件
采用刚性拉结，二步三跨
连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置
架体
封闭
作业层满铺脚手板
作业层脚手板下应采用安全平网兜底 ，以下每隔 10m 应用安全平
网封闭
作业层 、斜 道 1.2 m 处设上栏杆 ，中栏杆居中设置 ，挡脚板 ≥ 180m m
高
作业层里排架体与建筑物楼板之间＞ 15cm 应采用脚手板或安全
平网封闭
-155 -
架体稳
定
剪刀撑全高全长连续设置 ， 拐角及中间每隔 6跨距设置之字型横
向斜撑
剪刀撑宽度不小于 4跨且不应小于 6米，斜杆与地面倾角应 在
45 ～ 60 之间
模板支架 、 缆风绳 、 泵送混凝土的输送管等 ， 不固定在脚手架上
卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接
横向水
平杆
在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏
作业层按铺设脚手板需要增加设置横向水平杆
材质
扣件有复试检测报告
应采用外径 48.3 ±0.5 mm ， 壁厚 3.6 ±0.36mm 的钢管 ， 无弯曲 、 裂
纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩 40 ～ 65N ·m
可调托撑螺杆外径 ≥ 36mm ，支托板厚 ≥ 5mm ，受压承载力 ≥
40KN
通道 有供人员上下的专用通道，搭设符合规范要求
检查
结论
搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：
监理工程师（签字）：
验收日期： 年 月 日
注 ：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收 ：① 悬挑钢梁完工后及脚
手架搭设前； ② 作业层施加荷载前； ③ 每搭设完 6～ 8m 高度后； ④ 达到设计高
度后 ；⑤ 遇有六级强风及以上风或大雨后 ，冻结地区解冻后 ；⑥ 停用超过一个月 。
-156 -
LJA-C9-3-3
满堂钢管脚手架搭设验收表
工程名称 施工单位
架体类型 已搭设高度 m
资料检查
检查项目 检查内容 检查结果
方案
脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符
专项方案验算结果
施工单位技术负责人、总监理工程师审核
人员 特种作业人员持证上岗情况
现场检查
立杆基础
基础平整、夯实、有排水措施
应有底座、垫板并符合要求
有纵、横向扫地杆并符合要求
杆件锁件
立杆间距、水平杆步距符合设计和规范要求
杆件接长符合规范要求
杆件节点按要求紧固
架体防护
作业层满铺脚手板，并设防护栏杆，外侧设不小 于
180mm 挡脚板
作业层脚手板下采用安全平网兜底，以下每隔 10m 采
用安全平网封闭
架体稳定
架体四周与中部设置竖向剪刀撑或专用斜杆
按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆
架体高宽比不宜大于 3
材质 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求
荷载 架体上的施工荷载、均布荷载、集中荷载应在设计及
规范允许范围内
通道 有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要
求
检查
结论
搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：
监理工程师（签字）：
验收日期： 年 月 日
注：本表格适用于门式、碗扣式、直插盘销式、承插盘扣式脚手架搭设验收。
-157 -
LJA-C9-3-4
承插型盘扣式脚手架检查验收表
工程名称 施工单位
架体类型 已搭设高度 m
资料检查
检查项目 检查内容 检查结果
方案
脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求
相符
专项方案验算结果
施工企业技术负责人、总监理工程师审核
人员 特种作业人员持证上岗情况
现场检查
架体基础
架体基础平整、夯实、符合专项方案设要求
架体立杆底部设置垫板且垫板的规格符合规范要
求
架体立杆底部按要求设置可调底座
按规范要求设置纵、横向扫地杆
采取排水措施
架体稳定
架体与建筑结构按规范要求设置连墙件
架体底层第一步水平杆处按规范要求设置连墙件
且采用其它可靠措施固定
连墙件采用刚性杆件
按规范要求设置竖向斜杆或剪刀撑
竖向斜杆两端固定在纵、横向水平杆与立杆汇交
的盘扣结点处
斜杆或剪刀撑沿脚手架高度连续设置且角度符合
要求
杆件设置
架体立杆间距、水平杆步距不超过设计或规范要
求
按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设
置纵、横向水平杆
-158 -
双排脚手架的每步水平杆，当无挂扣钢脚手板时
按规范要求设置水平斜杆
脚手板
脚手板满铺且铺设牢固、平稳
脚手板规格或材质符合要求
采用挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣在水平杆上且挂
钩处于锁住状态
交底与
验收
架体搭设前已进行交底且有文字记录
架体分段搭设、分段使用已进行分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收内容进行量化，并经责任人签字确认
架体防
护
架体外侧设置密目式安全网封闭且网间连接严密
作业层防护栏杆符合规范要求
作业层外侧设置高度不小于 180mm 的挡脚板
作业层脚手板下用安全平网兜底且作业层以下每
隔 10m 采用安全平网封闭
杆件连
接
立杆竖向接长位置符合要求
剪刀撑的斜杆接长符合要求
构配件
材质
钢管、构配件的规格、型号、材质或产品质量符
合规范要求
钢管无弯曲、变形、锈蚀现象
通道
设置人员上下专用通道
通道设置符合要求
检查
结论
搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：
监理工程师（签字）：
验收日期： 年 月 日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份
-159 -
LJA-C9-3-5
扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表
工程名称 施工单位
架体类型 已搭设高度 m
资料检查
检查
项目 检查内容 检查结果
方案
脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符
专项方案验算结果
施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核
人员 特种作业人员持证上岗情况
现场检查
立杆
基础
基础平整、夯实、有排水措施
宜设置底座、垫板
有纵 、 横向扫地杆 ， 按纵上 、 横下设置在立杆上 ， 纵向扫地杆距立杆底
端不大于 200mm 处连续设置
杆件
连接
立杆间距、水平杆步距符合设计和规范要求
剪刀撑搭接长度不小于 1m ，不少于 2个扣件固定，立杆接长必须用对
接扣件连接，对接扣件交错布置，紧固力矩 40N ～ 65N ·m
架体
防护
作业层满铺脚手板，并设防护栏杆，外侧设不小于 180mm 挡脚板
作业层脚手板下采用安全平网兜底，以下每隔 10m 采用安全平网封闭
架体
稳定
架体四周与内部每 6m ～ 8m 由底至顶设置连续竖向剪刀撑
水平剪刀撑宽度应为 6m ～ 8m 。 H<8m ， 架顶部设置连续水平剪刀撑 ； H
≥ 8m ，在底部、顶部及竖向间隔不超 8m 分别设置连续水平剪刀撑
架体高宽比大于 2时 ， 应在架体外侧四周和内部水平每隔 6m ～ 9m 、 竖
向间隔 4m ～ 6m 设置连墙件与建筑结构拉结或采取设置钢丝绳张拉固
定等措施
材质 扣件有复试检测报告
-160 -
应采用外径 48.3 ±0.5 mm ，壁厚 3.6 ±0.36mm 的钢管；无弯曲、裂纹、
压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩 40 ～ 65N ·m
可调托撑螺杆外径 ≥ 36mm ，支托板厚 ≥ 5mm ，受压承载力 ≥ 40KN
荷载 荷载堆放均匀 ， 架体上的施工荷载 、 均布荷载 、 集中荷载应在设计及规
范允许范围内
通道 有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要求
检查
结论
搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：
监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日
-161 -
LJA-C9-3-6-1
附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前验收表
工程名称 结构形式
建筑面积 机位布置情况
总包单位 项目经理
安拆单位 项目经理
序号 验收项目 验收内容及要求 验收结果
1
保
证
项
目
竖 向
主框架
各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接，
如不汇交于一点，应进行附加弯矩计算
2 各节点应焊接或螺栓连接
3 相邻竖向主框架的高差 ≤ 30mm
4
水平支
承桁架
桁架上、下弦应采用整根通长杆件，或设置刚性接头；腹杆
上、下弦连接采用焊接或螺栓连接
5 桁架各杆件的轴线应相交于节点上，并宜采用节点板连接构
造连接，节点板的厚度不得小于 6mm
6 架体
构造 空间几何不可变体系的稳定结构
7 立杆支
承位置 架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处
8 立杆
间距
应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术
规范》 JGJ130 中小于等于 1.5m 的要求
9
纵向水
平杆的
步距
应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术
规范》 JGJ130 中小于等于 1.8m 的要求
10 剪刀撑
设置 水平夹角应满足 45 ～ 60
-162 -
11
保
证
项
目
脚手板
设置
架体底部铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、
铺牢，孔洞直径小于 25mm
12 扣件柠
紧力矩 紧固 力矩 40 ～ 65N ·m
13
附墙
支架
每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支架
14 使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上
15 升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构装置
16 附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不
得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈
17 附墙支座支承在建筑物上连接处混凝土的强度应按设计要求
确定，但不得小于 C10
18
架体构
造尺寸
架高 ≤ 5倍层高
19 架宽 ≤ 1.2m
20 架体全高 ×支承跨度 ≤ 110 m2
21 支承跨度直线型 ≤ 7m
22 支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体
外侧距离 ≤ 5.4m
23 水平悬挑长度不大于 2m ，且不大于跨度的 1/2
24 升降工况上端悬臂高度不大于 2/5 架体高度且不大于 6m
25 水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角 ≥ 45o
26
防坠落
装置
防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上
27 每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用
28 防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上
29 应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如
30 钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小
于 Φ25mm
31 防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的
导向件
-163 -
32
保
证
项
目
防倾覆
设置
情况
在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框
架可靠连接
33 在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最
小间距不得小于 2.8m 或架体高度的 1/4
34 应具有防止竖向主框架倾斜的功能
35 应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小 于
5mm
36 同步装
置设置
情况
连续式水平支承桁架，应采用限制荷载自控系统
37 简支静定水平支承桁架，应采用水平高差同步自控系统，若
设备受限时可选择限制荷载自控系统
38
一
般
项
目
防护
设施
采用钢板网或穿孔板封闭严密
39 防护栏杆高度为 1.2m
40 挡脚板高度为 180mm
41 架体底层脚手板铺设严密，与墙体无间隙
验收结论
验收人员
签字
总包单位 专业承包单位 租赁单位 安拆单位
符合要求，同意使用（ ）
不符合要求，不同意使用（ ）
总监理工程师（签字 ）： 年 月 日
注 ： 附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收 ： ① 安装使用前 ； ② 提升或
下降前； ③ 提升、下降到位，投入使用前。
-164 -
LJA-C9-3-6-2
附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表
工程名称 结构形式
建筑面积 机位布置情况
总包单位 项目负责人
安拆单位 项目负责人
序
号 检查项目 标准 检查结果
1
保
证
项
目
支承结构与工
程结构连接处
混凝土强度
达到专项方案计算值，且 ≥ C10
2
附墙支座
设置情况
每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道
附墙支架
3 附墙支座上应设有完整的防坠、防倾、导向装置
4 升降装置
设置情况
单跨升降式可采用手动葫芦；整体升降式应采用
电动葫芦或液压设备；应启动灵敏，运转可靠，
旋转方向正确；控制柜工作正常，功能齐备
5
防坠落装置
设置情况
防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑
结构上
6 每一升降点不得小于一个，在使用和升降工况下
都能起作用
7 防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结
构上
8 应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转
自如
9 设置方法及部位正确，灵敏可靠，不应人为失效
和减少
10 钢吊杆式防坠落装置 ，钢吊杆规格应由计算确定 ，
且不应小于 Φ25mm
11 防倾覆装置
设置情况
防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接
的可滑动的导向件
-165 -
12
保
证
项
目
防倾覆装置
设置情况
在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨 ， 且应与
竖向主框架可靠连接
13 防倾覆设置情况 在升降和使用两种工况下 ，最上和最下两个导向件
之间的最小间距不得小于 2.8m 或架体高度的 1/4
14 建筑物的障
碍物清除情况 无障碍物阻碍外架的正常滑升
15 架体构架上
的连墙杆 应全部拆除
16 塔吊或施工
电梯附墙装置 符合专项施工方案规定
17 专项施工方案 符合专项施工方案规定
18
一
般
项
目
操作人员 经过安全技术交底并持证上岗
19 运行指挥人
员、通讯设备 人员已到位，设备工作正常
20 监督检查人员 总包单位和监理单位人员已到场
21 电缆线路、
开关箱
符合 《 施工现场临时用电安全技术规范 》 JGJ46 的
标准 ，对线路负荷的计算要求 ；设置专用的开关箱
检查
结论
检查人
签字
总包单位 分包单位 租赁单位 安拆单位
符合要求，同意使用（ ）
不符合要求，不同意使用（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收： ① 安装使用前； ② 提升或
下降前； ③ 提升、下降到位，投入使用前。
-166 -
LJA-C9-3-7
高处作业吊篮使用验收表
工程名称 结构形式
建筑面积 机位布置情况
总包单位 项目负责人
租赁单位 项目负责人
安拆单位 项目负责人
序
号 检查项目 标准 检查结果
1
保证
项目
悬挑
机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销
可靠锁定
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要
求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于 2，配重件足量稳妥安
放，锚固点结构强度满足要求
2
吊篮
平台
吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
连接螺栓无遗漏并拧紧
3
操控
系统
供电系统符合《施工现场临时用电安全技术规范》要
求
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件
灵敏可靠
电缆无破损裸露，收放自如
4 安全
装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期一年内，离心触发式
制动距离小于等于 200mm ，摆臂防倾 3°～ 8°锁绳
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于 16mm ，锁
绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
-167 -
超高限位器止挡安装在距顶端 80cm 处固定
5
保
证
项
目
钢丝
绳
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品
说明书要求
钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和
附着物
钢丝绳的安装稳妥可靠
人员
安装、操作人员应持证上岗，吊篮内不得超过两人施
工作业
6 一
般
项
目
技术
资料
吊篮安装和施工组织方案
防护架钢结构构件产品合格书
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造
日期、出厂编号、制造厂名称）
7 防护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全
警示标识
检查结论
检查人
签字
总包单位 分包单位 租赁单位 安拆单位
符合要求，同意使用（ ）
不符合要求，不同意使用（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：高处作业吊篮在施工现场初次安装或安装位置变动时使用前应进行验收。
-168 -
LJA-C9-4
模板支架验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-169 -
LJA-C9-4-1
混凝土模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录
工程名称
施工单位
楼层高度 m
资料检查
检查项
目 检查内容 检查结果
方案编
制情况
专项施工方案编制内容及要求 （ 是否含有 梁柱与立杆平面定
位图 、 梁底支撑系统立面图 、 剪刀撑平面图及立面图及其他
节点详图）
施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核
框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板
交底 安全技术交底符合要求
人员 特种作业人员持证上岗情况
现场检查
材质
扣件有复试检测报告
钢管外径 48.3 ±0.5mm ，壁厚 3.6 ±0.36mm ；无弯曲、裂纹、
压扁、锈蚀，扣件不脆裂，拧紧扭力矩 40 ～ 65N ·m
立杆
间距 符合方案要求，且不宜大于 1.2m
步距 符合方案要求，且不大于 1.8m
立杆
稳定
搭设前立杆位置定位放线
立杆底部基础承载力满足要求
立杆垂直度偏差不大于规范要求
梁底应搭设立杆
立杆伸出顶层水平杆的长度不大于 500mm
螺杆直径不小于 36mm ，与立杆内径间隙不大于 3mm
可调支托伸出钢管的长度不宜超过 300mm ，插入立杆内的长
度不小于 150mm
整体
稳定 水平杆件
水平杆采用对接，连续设置
距立杆底部不大于 200mm 设纵、横向扫地杆
可调支托底部的立杆顶部沿纵 、横向设置一道水平
拉杆
-170 -
剪刀撑
（满堂支
撑架）
搭接长度不小于 1m
在架体外侧周边及内部纵 、 横向每 5m ～ 8m ， 应由
底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应 为
5m ～ 8m
在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置连续水平剪刀
撑。当支撑高度超过 8m ，或施工总荷载大 于
15kN/m 2，或集中线荷载大于 20kN/m 的支撑架，
扫地杆的设置层应设置水平剪刀撑 ，水平剪刀撑至
架体底平面距离与水平剪刀撑间距不宜超过 8m
连墙件
水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢或拉
紧拉牢
立杆高度超过 5m 时，在立杆周圈外侧和中间有结
构柱的部位 ， 按水平间距 6～ 9m 、 竖向间距 2～ 3m
与建筑结构设置一个固结点
泵送管道严禁与模板支撑连接
荷载堆
放 荷载堆放均匀，符合方案规定
检查结
论
搭设负责人（签字 ）： 项目安全负责人（签字 ）：
项目技术负责人（签字 ）： 项目负责人（签字 ）：
总监理工程师（签字 ）：
验收日期： 年 月 日
-171 -
LJA-C9-4-2
混凝土高大模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录
工程名称
施工单位
标准层高 m
资料检查
检查项目 检查内容 检查结果
方案编
制情况
专项施工方案编制内容及要求 （ 是否含有 梁柱与立杆平面定
位图 、 梁底支撑系统立面图 、 剪刀撑平面图及立面图及其他
节点详图）
施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核
框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板
经专家论证，有书面审查报告
交底 安全技术交底符合要求
人员 特种作业人员持证上岗情况
现场检查
材质
钢 管外径 48.3 ±0.5mm ，壁厚 3.6 ±0.36mm 。无弯曲、裂纹、
压扁 、 锈蚀 ， 扣件不脆裂 ， 拧紧扭力矩 40 ～ 65N ·m， 扣件有
复试检测报告
立杆
间距 符合方案且不宜大于 0.9m
步距 符合方案且不大于 1.5m
立杆
稳定
搭设前立杆位置定位放线
立杆底部基础承载力满足要求
立杆垂直度偏差不大于规范要求
立杆应采用对接 ， 相邻两立杆对接接头应不在同步内 ， 接头
沿竖向错开不小于 500mm
梁底应搭设立杆
立杆伸出顶层水平杆的长度不大于 500mm
螺杆直径不小于 36mm ，与立杆内径间隙不大于 3mm
可调支托伸出钢管的长度不宜超过 300mm ，插入立杆内的长
度不小于 150mm
整体
稳定 水平杆件
水平杆采用对接，连续设置
距立杆底不大于 200mm ，设纵、横扫地杆
层高 8～ 20m ，在最顶步距两水平拉杆中间加设一
道水平拉杆 ；大于 20m 时 ，在最顶两步距水平拉杆
中间分别增加一道
-172 -
剪刀撑
（满堂支
撑架）
不小于 1m
每隔 10m 左右，设置宽度 4～ 6m 连续式剪刀撑，
与地面夹角 45 ～ 60 ，相邻增加之字斜撑
当立杆纵、横间距为 0.6m ×0.6m ～ 0.9 m×0.9m （ 含
0.6m ×0.6m ， 0.9 m×0.9m ）时，在架体外侧周边及
内部纵 、 横向每 5跨 （ 且不小于 3m ）， 应由底至顶
设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为 5跨
当立杆纵、横间距为 0.4m ×0.4m ～ 0.6 m×0.6m （ 含
0.4m ×0.4m ）时，在架体外侧周边及内部纵、横向
每 3m ～ 3.2m 应由底至顶设置连续竖向剪刀撑 ， 剪
刀撑宽度应为 3m ～ 3.2m
在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置水平剪刀撑 。水
平剪刀撑至架体底平面距离与水平剪刀撑间距不
宜超过 6m ，剪刀撑宽度应为 3m ～ 5m
连墙件
水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢或拉
紧拉牢
支架立柱高度超过 5m 时，在立柱周圈外侧和中间
有结构柱的部位 ，按水平间距 6～ 9m 、竖向间距 2～
3m 与建筑结构设置一个固结点
泵送管道严禁与模板支撑连接
荷载堆
放 荷载堆放均匀，符合方案规定
结论
搭设负责人（签字 ）： 项目安全负责人（签字 ）：
项目技术负责人（签字 ）： 项目负责人（签字 ）：
总监理工程师（签字 ）：
验收日期： 年 月 日
-173 -
LJA-C9-4-3
碗扣式满堂支撑体系验收记录
工程名称
施工单位
标准层高 m
资料检查
检查项目 检查内容 检查结果
方案编
制情况
模板支撑体系工程应有专项施工方案，审核手续完备、有
效
高度超 过 8m ，或跨度超 过 18米 ，施工总荷载大 于 15kN/m 2，
或集中线荷载大于 20kN/m 的支撑体系 ，专项方案应经过专
家论证
施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核
交底 安全技术交底符合要求
人员 特种作业人员持证上岗情况
现场检查
材质
材质（钢管及扣件）有出厂质量合格证、产品性能检验报
告，构配件有使用前的复验合格记录
可调底座和可调托撑丝杆直径、与螺母配合间隙及材质符
合规范要求
架体
稳定
竖向专用斜杆或八字形斜撑应沿脚手架高度连续设置
泵送管道严禁与模板支撑连接
构
造
要
求
立杆基础必须坚实，满足立杆承载力要求
立杆底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位
碗头接头紧固，可调底座及可调托撑丝杆与螺母捏合长度
不得少于 4-5 扣，插入立杆内长度不得小于 150mm ，可调
丝杆的伸出长度不得大于 300mm ；立杆垂直度小于 L/200 ，
最大允许偏差应小于 100mm
顶部水平杆以上的自由端长度不得超过 700mm
杆 步距、纵距、横距搭设误差符合规范要求
-174 -
件
联
接
立杆上碗扣是否可靠锁紧、限位销是否焊紧
碗扣支架总体稳定，构造措施按方案执行
荷载堆放 荷载堆放均匀，符合方案规定。
检查结论 搭设负责人（签字 ）： 项目安全负责人（签字 ）：
项目技术负责人（签字 ）： 项目负责人（签字 ）：
总监理工程师（签字 ）：
验收日期： 年 月 日
-175 -
LJA-C9-4-4
直插盘销式模板支架施工验收记录
工程名称
施工单位
标准层高 m
资料检查
检查项目 检查内容 检查结果
方案
专项施工方案编制内容及要求
专项方案验算结果
施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核
经专家论证，有书面审查报告
交底 安全技术交底符合要求
人员 特种作业人员及持证上岗情况
现场检查
材质
钢管规格 48.3mm ，外径 允许偏差 ±0.5mm ，壁厚允许偏差 ±10%t ；
表面应平直光滑 ， 不应有裂缝 、 结疤 、 分层 、 错位 、 硬弯 、 毛刺 、
压痕和深的划痕；外表面的锈蚀深度 ≤ 0.18mm 外壁应刷防锈漆 ，
内壁宜刷防锈漆
连接盘和直插头表面应平整，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；连
接盘高度 、 厚度均不得小于 10mm ， 板厚允许偏差 ±10% ； 水平杆
直插头长度不应小于 100mm ，下伸的长度不应小于 50mm
立杆连接套管材料与钢管要求一致，焊缝应饱满，不得有夹渣、
裂缝 、 开焊现象 ； 套管长度不应小于 160mm ， 可插入长度不应小
于 110mm ，允许偏差 ±5mm
可调支托外径允许偏差 ±0.5mm ；焊缝应饱满 ，不得有夹渣 、裂缝 、
开焊现象；可调支托受压承载力设计值不应小于 40kN
检查内容
允许
偏差
（ mm ）
方案
要求
（ mm
）
实际情况
立杆垂直度 2‰ 且 ≤
30mm
水平杆水平度 3‰
杆件间距
步距 ±10
纵 、横距 ±5
水平杆抗拔力 不小于
800N
立杆间距 符合方案且不大于 1.2m
水平杆
步距 符合方案且不大于 1.8m
-176 -
立杆稳定
搭设前立杆位置定位放线
立杆底部基础承载力满足要求
立杆接头应采用带专用外套管的立杆对接，外套管开口朝下；立
杆的插接接头应交错布置，两根相邻立杆的接头不得设置在同步
内
梁底应搭设立杆
可调托座伸出顶层水平杆的悬臂长度严禁超过 650mm
可调支托座螺杆伸出长度不应超过 300mm ，插入立杆的长度不
应小于 150mm
可调托座上的主楞梁应居中，其间隙每边不大于 3mm
整体稳定
水平杆
件
模板支架应设置纵向和横向扫地杆 ， 底步水平杆作为扫
地杆距地高度，不宜超过 550mm
水平杆应纵横向与立杆连接
插销销
紧情况
采用不小于 Φ4mm 的插销插入直插头下端的插销孔 ，保
证盘销节点水平杆的抗拔力不小于 800N
剪刀撑
（满堂
支撑架 ）
剪刀撑的斜杆接长应采用搭接，搭接长度不应小于
1000mm ，并应采用不少于 2 个旋转扣件等距离固定
模板支架外侧四周应连续布置竖向剪刀撑；模板支架中
间应在纵向 、 横向分别连续布置竖向剪刀撑 ； 竖向剪刀
撑间隔应大于 6 跨，且不大于 6000mm ；每个剪刀撑
的跨数不应超过 6 跨，且宽度不大于 6000mm
当模板支架支撑高度超过 5m 时，顶步应连续设置水平
剪刀撑，底步宜连续设置水平剪刀撑；水平剪刀撑的间
隔层数不应大于 6 步且不大于 6000mm ，每个剪刀撑的
跨数不应超过 6 跨，且宽度不大于 6000mm ；水平剪刀
撑应采用旋转扣件每跨与立杆或水平杆固定，旋转扣件
宜靠近主节点
连墙件
当有既有结构时，模板支架应与既有结构可靠连接
竖向连接间隔不应超过 2 步 ， 优先布置在有水平剪刀撑
的水平杆层
水平方向连接间隔不宜大于 8m
当遇柱时，宜采用扣件式钢管抱柱拉结
水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢
泵送管道严禁与模板支撑连接
荷载堆放 荷载堆放均匀，未超过方案规定
结论
搭设负责人（签字 ）： 项目安全负责人（签字 ）：
项目技术负责人（签字 ）： 项目负责人（签字 ）：
总监理工程师（签字 ）：
验收日期： 年 月 日
-177 -
LJA-C9-5
高处作业设施验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-178 -
LJA-C9-5-1
高处作业设施验收表
工程名称 施工单位
安全帽 作业人员均按规定正确佩戴安全帽 □
安全带 高处作业人员均按规定使用安全带 □
安全网 密目网张挂高度高于作业面 1.5m 以上 □ 绑扎牢固、网面无明显破损 □
安全通道 出入口 、 地面通道上部安装防护棚 ， 防护棚为落地式双层结构 ， 宽度大于通
道口，两侧应采取封闭措施 □
临边防护
作业面边沿应设置连续的临边防护设施 □
楼梯口和梯段边安装防护栏杆 □
未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆 □
基坑周边 、 阳台周边 、 卸料平台周边 、 雨蓬周边 、 无外脚手架的屋面 ， 均安装防护
栏杆 □
防护栏杆下边设置严密固定的高度不低于 180mm 的挡脚板 □
洞口防护
水平
洞口
边长＜ 500mm ，可用竹胶板等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动 □
500mm ≤ 边长＜ 1500mm ，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并
在其上满铺竹笆或脚手板 ，也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋网构成
防护网
□
边长 ≥ 1500mm ，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网 □
竖向
洞口
落地式竖向洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设高度 ≥ 180mm 挡脚
板 □
电梯井内每层搭设硬防护，或不大于 10m 设置一道安全平网 □
悬空作业 悬空作业处应设置防护栏杆或其他安全措施 □
悬空作业人员应系挂安全带、佩带工具袋，所使用索具、吊具应经验收 □
移动式操
作平台
轮子与平台的连接应牢固可靠，立柱底端距离地面不得超过 80mm □
按设计和规范要求组装，铺板应严密，四周设防护栏杆，有登高扶梯 □
悬挑式物
料钢平台
悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算 □
悬挑式物料平台下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上 □
钢丝绳应在平台两侧各设置前后两道，固定点分别设置 □
平台两侧必须安装防护栏杆，并在内、外侧明显处设置荷载限定标牌 □
平台台面、平台与建筑结构间铺板严密、牢固 □
检查
结论
□ 合格 □ 不合格
项目安全负责人（签字 ）： 项目技术负责人（签字 ）：
项目负责人（签字 ）： 监理工程师（签字 ）：
验收日期： 年 月 日
注： 1、 在 “□” 内，合格的打 “√” ，不合格的打 “×” ；缺项的留空不填。
2、每周应进行一次高处作业设施检查验收 ， 悬挑式物料钢平台如有位置变
动时，应重新进行验收。
-179 -
LJA-C9-6
塔式起重机验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-180 -
LJA-C9- 6-1
塔机基础验收表
工程名称 设备编号
规格型号 生产厂家
固
定
式
基础与建筑的平面图（注明各测试点的标高）
测试要求 测试结果
基础水平超测，平面度符合本机说明书要求
基础承载力符合本机说明书要求
基础排水措施
轨
道
行
走
式
基础与建筑物平面图（注明各测试点）
详见《施工现场平面布置图》
测试要求 测试结果
路基承载力及碎石铺设
路基排水设施，措施
轨道接地及轨距拉杆设置，轨距偏差情况
钢轨接头间隙及高差 ， 与另一侧钢轨接头的错开距离不应小 于
1.5m
轨道顶面纵、横方向上的倾斜度，轨道顶面任意两点的高差
轨道终端缓冲止挡器的设置
验
收
结
论
□ 合格 □ 不合格
安装负责人（签字 ）：
项目技术负责人（签字 ）： 年 月 日
注：此表后附基础与建筑的平面图、地基隐蔽验收记录、钢筋隐蔽工程验收表 ，
砼试验报告。
-181 -
LJA-C9-6-2
塔式起重机安装自检表
设备型号 设备编号
设备生产厂 出厂日期
工程名称 安装单位
工程地址 安装日期
资料检查项
序号 检查项目 要求 结果 备注
1 隐蔽工程验收单和混凝土强度报告 齐全
2 安装方案、安全技术交底记录 齐全
3 塔式起重机转场保养作业单或新购
设备的进场验收单 齐全
基础检查项
序号 检验项目 实测数据 结果 备注
1 地基允许承载能力（ KN/m 2）
2 基坑围护形式
3 塔式起重机距基坑边距离（ m）
4 基础下是否有管线 、 障碍物或不良地
质
5 排水措施（有、无）
6 基础位置、标高及平整度
7 塔式起重机底架的水平度
8 行走式塔式起重机导轨的水平度
9 塔式起重机接地装置的设置
10 其他
-182 -
塔式起重机安装自检表 续表 1
安装前零部件检查项
名称 序号 检查项目 要求 结果 备注
零
部
件
1 钢结构
钢结构齐全、无丢失、无变形 、
开焊 、裂纹 ，结构表面无严重锈
蚀，油漆无大面积脱落
2 机构传动
减速机 、 卷扬机 、 制动器 、 回转
机构、液压顶升系统部件齐全 ，
工作正常
3 吊钩 无裂纹 、 变形 、 严重锈蚀 、 钩身
无补焊、钻孔现象
4 钢丝绳 完好 、无断股 、断丝不超过规范
要求
5 滑轮 完好 、 转动灵活 、 无卡 、 塞现象
6 安全装置 各限位装置 、保险装置齐全 、牢
固、动作灵敏
7 电气 电缆无破损，控制开关无损坏 、
丢失、开关灵敏
8 油料
各部油箱油量 、油质符合本机说
明书要求 ，油路畅通无泄漏 、堵
塞现象
9 其它部件 齐全，无损坏、丢失
-183 -
塔式起重机安装自检表 续表 2
机械检查项
名称 序号 检查项目 要求 结果 备注
标
识
与
环
境
1 登记编号牌和
产品标牌 齐全
2* 塔式起重机与
周围环境关系
尾部与建（构）筑物及施工设
施之间的距离不小于 0.6m
两台塔式起重机之间的最小架
设距离应保证处低位塔式起重
机的起重臂端部与另一塔式起
重机的塔身之间至少有 2m 的
距离；处于高位塔式起重机的
最低位置的部件与低位塔式起
重机中处于最高位置部件之间
的垂直距离不应小于 2m
与输电线的距离应不小于《塔
式起重机安全规程 》GB5144 的
规定
金
属
结
构
件
3* 主要结构件 无可见裂纹、严重锈蚀和明显
变形
4 主要连接螺栓 齐全，规格和预紧力达到使用
说明书要求
5 主要连接销轴 销轴符合出厂要求，连接可靠
6 过道、平台、
栏杆、踏板
符合《塔式起重机安全规程》
GB5144 的规定
7 梯子、护圈、
休息平台
符合《塔式起重机安全规程》
GB5144 的规定
8 附着装置
设置位置和附着距离符合方案
规定，结构形式正确，附墙与
建筑物连接牢固
9 附着杆 无明显变形，焊缝无裂纹
-184 -
塔式起重机安装自检表 续表 3
机械检查项
名称 序号 检查项目 要求 结果 备注
金
属
结
构
件
10
在空载
且风速
不大 于
3m/s 状
态下
独立状态塔身 （ 或
附着状态下最高
附着点以上塔身 ）
塔身轴心线对支承面
得垂直度 ≤ 4/1000
11 附着状态下最高
附着点以下塔身
塔身轴心线对支承面
得垂直度 ≤ 2/1000
12
内爬式塔式起重机的爬升框
与支承钢梁 、支承钢梁与建筑
结构之间的连接
连接可靠
爬
升
与
回
转
13* 平衡阀或液压锁与油缸间连
接
应设平衡阀或液压锁 ，
且与油缸用硬管连接
14 爬升装置防脱功能
自升式塔式起重机载
正常加节、降节作业
时 ， 应具有可靠的防止
爬升装置在塔身支承
中或油缸端头从其连
接结构中自行 （ 非人为
操作）脱出的功能
15 回转限位器
对回转处不设集电器
供电的塔式起重机 ， 应
设置正反两个方向回
转限位开关 ， 开关动作
时臂架旋转角度应不
大于 ±540 °
起
升
系
统
16* 起重力矩限制器
灵敏可靠，限制值 <额
定载荷 110% ，显示误
差 ≤± 5%
17* 起升高度限位
对动臂变幅和小车变
幅的塔式起重机 ， 当吊
钩装置顶部升至起重
臂下端的最小距离 为
800mm 处时 ，应能立即
停止起升运动
18 起重量限制器
灵敏可靠，限制值 <额
定载荷 110% ，显示误
差 ≤± 5%
-185 -
塔式起重机安装自检表 续表 4
机械检查项
名称 序号 检查项目 要求 结果 备注
变
幅
系
统
19 小车断绳保护装置 双向均应设置
20 小车断轴保护装置 应设置
21 小车变幅检修挂篮 连接可靠
22* 小车变幅限位和终端
止档装置
对小车变幅的塔机，应设置小
车行程限位开关和终端缓冲装
置。限位开关动作后应保证小
车停车时其端部距缓冲装置最
小距离为 200mm
23* 动臂式变幅限位和防
臂架后翻装置
动臂变幅有最大和最小变幅度
限位器，限制范围符合使用说
明书要求；防止臂架反弹后翻
得装置牢固可靠
机
构
及
零
部
件
24 吊钩 钩体无裂纹、磨损、补焊，危
险截面，钩筋无塑性变形
25 吊钩防钢丝绳脱钩装
置 应完整可靠
26 滑轮
滑轮应转动良好。出现下列情
况应报废 ：1、裂纹或轮缘破损 ；
2、 滑轮绳槽壁厚磨损量达原壁
厚的 20% ； 3、 滑轮槽底的磨损
量超过相应钢丝绳直径的 25%
27 滑轮上的钢丝绳防脱
装置
应完整、可靠。该装置与滑轮
最外缘的间隙不应超过钢丝绳
直径的 20%
28 卷筒
卷筒壁不应有裂纹，筒壁磨损
量不应大于原壁厚的 10% ；多
层缠绕的卷筒，端部应有比最
外层钢丝绳高出 2倍钢丝绳直
径的凸缘
-186 -
塔式起重机安装自检表 续表 5
机械检查项
名
称
序
号 检查项目 要求 结果 备注
变
幅
系
统
29 卷筒上的钢丝绳防脱装置
卷筒上钢丝绳应排列有序，
设有防钢丝绳脱槽装置。该
装置与卷筒最外缘的间隙不
应超过钢丝绳直径的 20%
30 钢丝绳完好度 见表 A 钢丝绳检查项
31 钢丝绳端部固定 符合使用说明书规定
32 钢丝绳穿绕方式 、润滑与干涉 穿绕正确，润滑良好，无干
涉
33 制动器
起升、回转、变幅、行走机
构都应配备制动器，制动器
不应有裂纹、过度磨损、塑
性变形、缺件等缺陷。调整
适宜，制动平稳可靠
34 传动装置 固定牢固，运行平稳
35 有可能伤人的活动零部件外
露部分 防护罩齐全
机
构
及
零
部
件
36* 紧急断电开关 非自动复位，有效，且便于
司机操作
37* 绝缘电阻 主电路和控制电路的对地绝
缘电阻不应小于 0.5M Ω
38 接地电阻 接地系统应便于复核检查，
接地电阻不大于 4Ω
39 塔式起重机专用开关箱 单独设置并有警示标志
40 声响信号器 完好
41 保护零线 不得作为载流回路
42 电源电缆与电缆保护
无破损，老化。与金属接触
处有绝缘材料隔离。移动电
缆有电缆卷筒或其他防止磨
损措施
43 障碍指示灯
塔顶高度大于 30m 且高于周
围建筑物时应安装，该指示
灯的供电不应受停机的影响
-187 -
塔式起重机安装自检表 续表 6
机械检查项
名称 序号 检查项目 要求 结果 备注
变
幅
系
统
44 行走轨道端部止挡装置与缓
冲 应设置
45 行走限位装置 制停后距止挡装置 ≥ 1m
46 防风夹轨器 应设置，有效
47 排障清轨板 清轨板与轨道之间的间隙
不应大于 5mm
48 钢轨接头位置及误差
支承在道木或路基箱上时 ，
两侧错开 ≥ 1.5m ；间隙 ≤
4mm ；高差 ≤ 2mm
49 轨距误差及轨距拉杆设置<1/1000 且最大应 <6mm ；
相邻两根间距 ≤ 6m
机
构
及
零
部
件
50* 性能标牌（显示屏） 齐全，清晰
51* 门窗和灭火器、雨刷等附属
设施 齐全，有效
52 可升降司机室或乘人升降机
按《施工升降机》
GB/T10054 和《施工升降
机安全规程》 GB10055 检
查
其他
53 平衡重、压重 安装准确，牢固可靠
54 风速仪 臂架根部铰点高于 50m 时
应设置
钢丝绳检查项
序号 检验项目 报废标准 实测 结论 备注
1 钢丝绳磨
损量
钢丝绳实测直径相对于公
称直径减少 7% 或更多时
2
常用规格
钢丝绳规
定长度内
达到报废
标准的断
丝数
钢制滑轮上工作的圆股钢
丝绳 、抗扭钢丝绳中断丝根
数的控制标准参照 《 起重机
用钢丝绳检验和报废实用
规范》 GB/T5972
-188 -
塔式起重机安装自检表 续表 7
钢丝绳检查
序号 检验项目 报废标准 实测 结果 备注
3 钢丝绳的
变形
出现波浪形时 ，在钢丝绳长
度不超过 25d 范围内 ，若波
形幅度值达 到 4d/ 3或以上 ，
则钢丝绳应报废
笼状畸变 、绳股挤出或钢丝
挤出变形严重的钢丝绳应
报废
钢丝绳出现严重的扭结 、压
扁和弯折现象应报废
绳径局部严重增大或减小
均应报废
4 其他情况
描述
检查
结果
保证项目
不合格项
数
一般项目
不合格项
数
资料
验收
结论
□ 合格 □ 不合格
安装负责人（签字 ）： 检验人员（签字 ）：
年 月 日
注： 1 表中项目打 *的为保证项目，其他为一般项目；
2 表中打 “—” 的表示该处不必填写，而只需在相应 “备注 ”中说明即可；
3 对于不符合要求的项目应在备注栏具体说明 ，对于要求量化的参数应按规
定量化在备注栏内；
4 表中 d表示钢丝绳公称直径；
5 钢丝绳磨损量 =【（公称直径 — 实测直径） /公称直径】 x100% 。
-189 -
LJA-C9-6-3
塔式起重机安装验收表
工程名称
塔式
起重机
型号 设备编号 起升高度 m
幅度 m 起重力矩 KN ·m 最大
起重量 T 塔高 m
与建筑物水平附着距离 m 各道附
着间距 m 附着
道数
验收
部位 验收要求 结果
塔式
起重
机结
构
部件、附件、连接件安装齐全，位置正确
螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开
金属构件无裂纹、变形、开焊
压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求
基础
与轨
道
地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确
基础周围有排水措施
路基箱或枕木铺设符合要求，夹板、道钉使用正确
钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于 1/1000
塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求
止挡装置距钢轨两端距离 ≥ 1m
行走限位装置距止挡装置距离 ≥ 1m
轨接头间距不大于 4mm ，接头高低差不大于 2mm
机构
及零
部件
钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好
钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准
钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准
各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象
吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠
各机构转动平稳、无异常响声
各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确
制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常
-190 -
塔式起重机安装验收表 续表 1
验收
部位 验收要求 结果
附着
锚固
锚固框架安装位置符合规定要求
塔身与锚固框架固定牢靠
附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可
靠
垫铁、锲块等零部件齐全可靠
最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度 的
2/1000
独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂
直度不得大于 4/1000
附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求
电气
系统
供电系统电压稳定、正常工作、电压（ 380 ±10% ） V
仪表、照明、报警系统完好、可靠
控制、操纵装置动作灵活、可靠
电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电
源的紧急开关符合要求
电气系统对地的绝缘电阻不大于 0.5M Ω
安全
限位
与保
险装
置
起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的 ±5%
力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的 ±5%
回转限位器灵敏可靠
行走限位器灵敏可靠
变幅限位器灵敏可靠
超高限位器灵敏可靠
顶升横梁防脱装置完好可靠
吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠
滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠
小车断绳保护装置灵敏可靠
小车断轴保护装置灵敏可靠
-191 -
塔式起重机安装验收表 续表 2
验收
部位 验收要求 结果
环境
布设位置合理，符合施工组织设计要求
与架空线最小距离符合规定
两台塔机距离，低位的起重机臂架端部与另一台塔身之间间
距至少 2m ，高位起重机最低位置的部件与低位塔机中处于高
位部件之间的垂直距离不得小于 2m
塔式起重机的尾部与周围建 （ 构 ）筑物及其外围施工设施之
间的安全距离不小于 0.6m
其他
塔顶高于 30m 起重机应在塔顶和两臂端安装红色障碍灯
臂架根部铰点高度＞ 50m ，起重机应在顶部安装风速仪
产权单位验收意见：
签章： 日期：
安装单位验收意见：
签章： 日期：
使用单位验收意见：
签章： 日期：
监理单位验收意见：
签章： 日期：
总承包单位验收意见：
签章： 日期：
-192 -
LJA-C9-6-4
塔式起重机运行、交接班记录
试车检查记录
工程名称 使用单位
设备型号 备案登记号
检查结果代号说明 √ =合格 ○ =整改后合格 ×=不合格
检 查 项 目 及 要 求 结 果
路基与轨道符合要求
各部结构无变形，螺栓紧固，焊缝无裂纹和开焊
减速机润滑油质，油量符合要求
接通电源前各控制开关应处于零位，操作系统灵活准确，电气
元件牢固正常
制动器动作灵活，制动可靠
吊钩及各部滑轮转动灵活，无卡塞现象
各部钢丝绳应完好，固定端牢固，缠绕整齐
安全保护装置灵敏可靠。
吊钩保险、卷筒保险牢固有效附着装置安全可靠
空载运转一个作业循环，机构无异常
本班司机 （ 签字 ）： 年 月 日
-193 -
交 接 班 记 录
本班设备运行情况：
本班设备作业项目及内容：
本班应注意的事项：
交班司机（签字 ）： 接班司机（签字 ）：
交接时间：
年 月 日 时 分
1、严禁操作者无证上岗。
2、严禁超载和违法操作规程。
3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。
4、交接班时，必须由交班司机和接班司机分别签字，严禁代签。
5、交接时间准确。
-194 -
LJA-C9-6-5
塔式起重机每月检查表
工程名称
塔式
起重机
型号 设备
编号
起升
高度 m
幅度 m 起重
力矩 KN ·m
最大
起重量 t 塔高 m
与建筑物水平附着距离 m 各道附
着间距
m 附着
道数
验收
部位 验 收 要 求 结果
塔式
起重
机结
构
部件、附件、连接件安装齐全，位置正确
螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开
结构无变形、开焊、疲劳裂纹
压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求
基础
与轨
道
地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确
基础周围有排水措施
路基箱或枕木铺设符合要求、夹板、道钉使用正确
钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于 1/1000
塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求
止挡装置距钢轨两端距离 ≥ 1m
行走限位装置止挡装置距离 ≥ 1m
轨接头间距不大于 4mm ，接头高低差不大于 2mm
机构
及零
部件
钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好
钢丝绳规格正确、断丝和磨损未达到报废标准
钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准
各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象
吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠
各机构转动平稳、无异常响声
各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确
制动器动作灵活可靠、联轴节连接良好，无异常
-195 -
塔式起重机每月检查表 续表 1
验收
部位 验 收 要 求 结果
附着
锚固
锚固框架安装位置符合规定要求
塔身与锚固框架固定牢靠
附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠
垫铁、锲块等零部件齐全可靠
最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度 的
2/1000
独立状态和附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度
不得大于 4/1000
附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求
电气
系统
供电系统电压稳定、正常工作、电压（ 380 ±10% ） V
仪表、照明、报警系统完好、可靠
控制、操纵装置动作灵活、可靠
电气按要求设置短路和过电流 、失压及零位保护 ，切断总电源的紧
急开关符合要求
电气系统对地的绝缘电阻不小于 0.5M Ω
安全
限位
与保
险装
置
起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的 ±0.5%
力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的 ±0.5%
回转限位器灵敏可靠
行走限位器灵敏可靠
变幅限位器灵敏可靠
超高限位器灵敏可靠
顶升横梁防脱装置完好可靠
吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠
滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠
小车断绳保护装置灵敏可靠
小车断轴保护装置灵敏可靠
升降驾驶室乘人梯笼限位器灵敏可靠
驾驶室防坠保险装置和避雷器齐全可靠
-196 -
塔式起重机每月检查表 续表 2
验收
部位 验 收 要 求 结果
环境
与架空线最小距离符合规定
塔式起重机的尾部与周围建 （ 构 ） 筑物及其外围施工设施之间的
安全距离不小于 0.6m
其它
已落实持证专职司机
有专人指挥并持有上岗证书
机操、指挥人员上岗挂牌已落实
机械性能挂牌已落实
塔式起重机夹轨钳齐全有效
驾驶室能密闭、门窗玻璃完好，门能上锁
塔式起重机油漆无起壳、脱皮，保养良好
验收
结论
施工总承包单位 （ 章 ）
验收人员（签字 ）：
年 月 日
监理单位（章）
验收人员（签字 ）：
年 月 日
使用单位（章）
验收人员（签字 ）：
年 月 日
产权单位（章）
验收人员（签字 ）：
年 月 日
注： 1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。
2、本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份。
-197 -
LJA-C9-7
物料提升机
验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-198 -
LJA-C9-7-1
物料提升机安装验收表
工程名称 安装单位
施工单位 项目负责人
设备型号 设备编号
安装高度 附着形式
安装时间
验收项目 验收内容及要求
实测
结果
结论
（合格 √ ，不合格 ×）
1、基础
1）基础承载力符合要求
2）基础表面平整度符合说明书要求
3）基础混凝土强度等级符合要求
4）基础周边有排水设施
5）与输电线路的水平距离符合要求
2、导轨架
1） 各标准节无变形 ， 无开焊及严重锈蚀
2）各节点螺栓紧固力矩符合要求
3）导轨架垂直度 ≤ 0.15% ，导轨对接阶
差 ≤ 0.15mm
3、动力系统
1）卷扬机卷筒节径与钢丝绳直径的比值
≥ 30
2） 吊笼处于最低位置时 ， 卷筒上的钢丝
绳不应少于 3圈
3）曳引轮直径与钢丝绳的包角 ≥ 150 °
4）卷扬机（曳引机）固定牢固
5）制动器、离合器工作可靠
-199 -
物料提升机安装验收表 续表 1
验收项目 验收内容及要求 实测
结果
结论
（合格 √ ，不合格 ×）
4、钢丝绳
与滑轮
1）钢丝绳安全系数符合设计要求
2） 钢丝绳断丝 、 磨损未达到报废标准
3） 钢丝绳及绳夹规格匹配 ， 坚固有效
4） 滑轮直径与钢丝绳直径的比值 ≥ 30
5）滑轮磨损未达到报废标准
5、吊笼 1）吊笼结构完好，无变形
2）吊笼安全门开启灵活有效
6、电气系
统
1）供电系统正常 ，电源电压 380V ±5%
2） 电气设备绝缘电阻值 ≥ 0.5M Ω ， 重
复接地电阻值 ≤ 10 Ω
3） 短路保护 、 过电流保护和漏电保护
齐全可靠
7、附墙架
1）附墙架结构符合说明书的要求
2） 自由端高度 、 附墙架间距 ≤ 6m ， 且
符合设计要求
8、缆风绳
与地锚
1） 缆风绳的设置组数及位置符合说明
书要求
2） 缆风绳与导轨架连接处有防剪切措
施
3） 缆风绳与地锚夹角在 45 o～ 60 o之间
4）缆风绳与地锚用花篮栓连接
9、安全与
防护装置
1） 防坠安全器在标定期限内 ， 且灵敏
可靠
2） 起重量限制器灵敏可靠 ， 误差值不
大于额定值的 5%
3）安全停层装置灵敏有效
4）限位开关灵敏可靠 ， 安全越程 ≥ 3m
-200 -
物料提升机安装验收表 续表 2
验收项目 验收内容及要求 实测
结果
结论
（合格 √ ，不合格 ×）
9、安全与
防护装置
5）进料门口、停层平台门高度及强度
符合要求 ，且达到工具化 、标准化要求
6）停层平台及两侧防护栏杆搭设高度
符合要求
7） 进料口防护棚长度 ≥ 3m ， 且强度符
合要求
验收结论：
总承包单位（盖章 ）：
验收日期： 年 月 日
施工总承包单位 验收人（签字 ）：
安装单位 验收人（签字 ）：
使用单位 验收人（签字 ）：
产权单位 验收人（签字 ）：
监理单位 验收人（签字 ）：
-201 -
LJA-C9-7-2
物料提升机运行交接班记录
试 车 检 查 记 录
工程名称 使用单位
设备型号 备案登记号
检查结果代号说明 √ =合格 ○ =整改后合格 ×=不合格
检查项目及要求 结果
架体稳定，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊
缆风绳受力均衡，张紧适度，地锚无松动
连墙杆牢固，无变形
吊篮 （ 笼 ） 完好无变形 、 开焊 ， 笼门开关灵活 ， 各部防护齐全
提升钢丝绳完好，固定端牢固
各限位器灵敏可靠，保险装置、保护设施齐全有效
料台及防护门符合要求 ， 地面进料口防护棚 、 防护门 、 卷扬机
操作棚符合要求
联络信号清晰准确
按钮开关灵敏可靠
空车升降试验，机构无异常
本班操作人员 （ 签字 ）： 年 月 日
-202 -
交 接 班 记 录
本设备运行情况：
本班设备作业项目及内容：
下一班应注意的事项：
交班操作人员（签字 ）： 接班操作人员（签字 ）：
交接时间：
年 月 日 时 分
1、严禁操作着无证上岗。
2、严禁超载和违法操作规程。
3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。
4、交接班时，必须由交班操作人员和接班操作人员分别签字，严禁代签。
5、交接时间准确。
-203 -
LJA-C9-7-3
物料提升机每月检查表
工程名称
规格型号 制造厂家
出厂编号 出厂日期
备案编号 安装时间
检查项目及要求 检查结果
基础
无不均匀沉降，周边无开挖，无积水杂物。
应设符合要求防护围栏、围栏门及防护棚。
金属结构
主要受力构件无缺失、无变形和其它形式的破坏。
连接件、紧固件无缺失或明显松动。
安全保护
装置
安全停靠装置：吊笼运行到位时，停靠装置将吊笼定位 。
该装置应能可靠地承担吊笼自重 、额定荷载及运料人员和
装卸物料时的工作荷载。
断绳保护装置 ： 当吊笼悬挂或运行中发生断绳时 ， 应能可
靠地将其停住并固定在架体上 ，且不能对导轨造成永久性
损坏。
上极限限位器 ：该装置应安装在吊笼允许提升的最高工作
位置 。吊蓝最高点至天梁最低点之间的距离应不小于 3m 。
当吊笼上升达到限定高度时，限位器动作，切断电源。
紧急断电开关 ：紧急断电开关应该设在便于司机操作的位
置。在紧急情况下，应能及时切断提升机的总控制电源 。
-204 -
物料提升机每月检查表 续表
检查项目及要求 检查结果
安全保护
装置
超载限制器 ：当荷载达到额定荷载的 90% 时 ，应能发出报
警信号，荷载超过额定荷载时，切断起升电源。
停层 各停层应设置层门和停层防护栏杆。
吊笼安全
门
吊笼上 、 下料口处应装设安全门 ， 安全门宜采用联锁开启
装置，升降运行时安全门封闭吊笼的上、下料口。
操作棚 提升机应设置视线良好的操作棚 ，操作人员应在棚内操作
提升机，操作棚顶强度应能承受 10Kpa 的均布静荷载。
联络信号 联络措施。应能实现司机与停层、地面人员的可靠联络 。
钢丝绳
提升钢丝绳不得接长使用。端头与卷筒应用压紧装置卡
牢 ， 在卷筒上应能按顺序整齐排列 ， 不超过报废标准 。 当
吊笼处于工作最低位置时，卷筒上的钢丝绳应不少于 3
圈 。 钢丝绳端部固定采用绳卡时 ， 应与绳径匹配 ， 其数量
不得小于 3个 ， 间距不小于钢丝绳的 6倍 。 绳卡滑鞍放在
受力绳的一侧，不得正反交错设置绳卡。
卷扬机 卷扬机锚桩应牢固可靠 .其顶部应架设符合要求的防护棚 .
卷筒两端的凸缘必须设置防止钢丝绳脱出的防护装置。
操作人员
持证上岗。
熟悉本职工作及技术要求。
检查结论
施工总承包单位（章 ） 监理单位（章） 使用单位（章） 产权单位（章）
参检人员（签字）： 参检人员（签字） ： 参检人员（签字）： 参检人员（签字） ：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注：本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份。
-205 -
LJA-C9-8
施工升降机验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-206 -
LJA-C9-8-1
施工升降机基础验收表
工程名称 工程地址
使用单位 安装单位
设备型号 备案登记号
序
号 检查项目 检查结论
（合格 √ 、不合格 ×） 备注
1 地基承载力
2 基础尺寸偏差（长 ×宽 ×厚）（ mm ）
3 基础混凝土强度报告
4 基础表面平整度
5 基础顶部标高偏差（ mm ）
6 预埋螺栓、预埋件位置偏差（ mm ）
7 基础周边排水措施
8 基础周边与架空输电线安全距离
其他需说明的内容：
总承包单位 参加人员签字
使用单位 参加人员签字
安装单位 参加人员签字
监理单位 参加人员签字
验收结论：
施工总承包单位（章）
年 月 日
注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值 。
-207 -
LJA-C9-8-2
施工升降机安装自检表
工程名称 工程地址
安装单位 资质等级
制造单位 使用单位
设备型号 备案登记号
安装日期 初始安装高度 最高安装高度
检查结果代
号说明
√ =合格 O= 整改后合格 X= 不合格 无 =无此
项
名称 序号 检查项目 要 求 检查
结果 备注
资料
检查
1 基础验收表和隐
蔽工程验收单 应齐全
2 安装方案、安全
技术交底记录 应齐全
3 转场保养作业单 应齐全
标志
4 统一编号牌 应设置在规定位置
5 警示标志
吊笼内应有安全操作规程 ，操纵按钮及其
他危险处应有醒目的警示标志 ，施工升降
机应设限载和楼层标志
基础
和维
护设
施
6 地面防护围栏门
联锁保护装置
应装机电连锁装置。吊笼位于底部规
定位置时 ， 地面防护围栏门才能打开 。
地面防护围栏门开启后吊笼不能启动
7 地面防护围栏 基础上吊笼和对重升降通道周围应设
置地面防护围栏，高度 ≥ 1.8m
8 安全防护区
当施工升降机基础下方有施工作业区
时，应加设对重坠落伤人的安全防护
区及其安全防护措施
-208 -
施工升降机安装自检表 续表 1
名称 序号 检查项目 要 求 检查
结果 备注
金属
结构
件
9 金属结构件
外观 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀
10 螺栓连接 紧固件安装准确、紧固可靠
11 销轴连接 销轴连接定位可靠
12 导轨架垂直
度
架设高度 h（ m） 垂直度偏差（ mm ）
h≤ 70 ≤ （ 1/1000 ） h
70 ＜ h≤ 100 ≤ 70
100 ＜ h≤ 150 ≤ 90
150 ＜ h≤ 200 ≤ 110
h＞ 200 ≤ 130
对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应 ≤
（ 1.5/1000 ） h
吊笼
13 紧急逃离门
吊笼顶应有紧急出口，装有向外开启活动板
门 ， 并配有专用扶梯 。 活动板门应设有安全开
关，当门打开时，吊笼不能启动
14 吊笼顶部护
栏 吊笼顶周围应设置护栏，高度 ≥ 1.05m
层门 15 层站层门 应设置层站层门 。 层门只能由司机启闭 ， 吊笼
门与层站边缘水平距离 ≤ 50mm
传动
及导
向
16 防护装置 转动零部件的外露部分应有防护罩等防护装
置
17 制动器 制动性能良好，有手动松闸功能
18 齿条对接 相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶差应 ≤
0.3mm ，沿长度的齿差应 ≤ 0.6mm
19 齿轮齿条啮
合
齿条应有 90% 以上的计算宽度参与啮合 ，且与
齿轮的啮合侧隙应为 0.2 ～ 0.5mm
20 导向轮及背
轮
连接及润滑应良好 、 导向灵活 、 无明显倾侧现
象
-209 -
施工升降机安装自检表 续表 2
名称 序号 检查项目 要 求 检查
结果 备注
附着
装置
21 附着装置 应采用配套标准产品
22 附着间距 应符合使用说明书要求或设计要求
23 自由端高度 应符合使用说明书要求
24 与构筑物连接 应牢固可靠
安全
装置
25 防坠安全器 只能在有效标定期限内使用（应提供检
测合格证）
26 防松绳开关 对重应设置防送绳开关
27 安全钩 安装位置及结构应能防止吊笼脱离导轨
架或安全器的输出齿轮脱离齿条
28 上限位
安装位置：提升速度 v＜ 0.8 （ m/s ）时，
留有上部安全距离应 ≥ 1.8 （ m） ； v≥ 0.8
（ m/s ）时，留有上部安全距离应 ≥
1.8 0.1v 2（ m）
29 上极限开关
极限开关应为非自动复位型，动作时能
切断总电源，动作后须手动复位才能使
吊笼启动
30 越程距离 上限位和上极限开关之间的越程距离应
≥ 0.15m
31 下限位 安装位置：应在吊笼制停时，距下极限
开关一定距离
32 下极限开关 在正常工作状态下，吊笼碰到缓冲器之
前，下极限开关应首先动作
-210 -
施工升降机安装自检表 续表 3
名称 序号 检查项目 要 求 检查
结果 备注
电气
系统
33 急停开关 应在便于操作处装设非自行复位的急停
开关
34 绝缘电阻
电动机及电气元件（电子元器件部分除
外）的对地绝缘电阻应 ≥ 0.5M Ω ；电气
线路的对地绝缘电阻应 ≥ 1M Ω
35 接地保护 电动机和电气设备金属外壳均应接地 ，接
地电阻应 ≤ 4Ω
36 失压、零位保护 灵敏、正确
37 电气线路 排列整齐，接地，零线分开
38 相序保护装置 应设置
39 通信联络装置 应设置
40 电缆与电缆导向 电缆应完好无破损 ，电缆导向架按规定设
置
对重
和钢
丝绳
41 钢丝绳 应规格正确，且未达到报废标准
42 对重安装 应按使用说明书要求设置
43 对重导轨 接缝平整，导向良好
44 钢丝绳端部固结
应固结可靠 。绳卡规格应与绳径匹配 ，其
数量不得少于 3个 ，间距不小于绳径的 6
倍，滑鞍应放在受力一侧
自检结论：
检查人（签字）： 检查日期： 年 月 日
注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值 。
-211 -
LJA-C9 -8-3
施工升降机安装验收表
工程名称 工程地址
设备型号 备案登记号
设备生产厂 出厂编号
出厂日期 安装高度
安装负责人 安装日期
检查结果代号说明 √ =合格 ○ =整改后合格 ×=不合格 无 =无此项
检查
项目 序号 内容和要求 检查
结果 备注
主要
部件
1 导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固，位置正确
2 螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开
3 导轨架安装垂直度满足要求
4 结构件无变形、开焊、裂纹
5 对重导轨符合使用说明书要求
转动
系统
6 钢丝绳规格正确，未达到报废标准
7 钢丝绳固定和编结符合标准要求
8 各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象
9 齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求、保险装置可靠
10 各机构转动平稳、无异常响声
11 各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确
12 制动器、离合器动作灵活可靠
电气
系统
13 供电系统正常，额定电压值偏差 ≤± 5%
14 接触器、继电器接触良好
15 仪表、照明、报警系统完好可靠
16 控制、操纵装置动作灵活、可靠
17 各种电气安全保护装置齐全、可靠
18 电气系统对导轨架的绝缘电阻应 ≥ 0.5M Ω
19 接地电阻应 ≤ 4Ω
-212 -
施工升降机安装验收表 续表
检查
项目 序号 内容和要求 检查
结果 备 注
安全
系统
20 防坠安全器在有效标定期限内
21 防坠安全器灵敏可靠
22 超载保护装置灵敏可靠
23 上、下限位开关灵敏可靠
24 上、下极限开关灵敏可靠
25 急停开关灵敏可靠
26 安全钩完好
27 额定载重量标牌牢固清晰
28 地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠
停层
平台 29 停层平台高度及强度符合要求，且用硬质材料封
闭，达到工具化、标准化要求
试运
行
30 空载 双吊笼施工升降
机应分别对两个
吊笼进行试运
行。试运行中吊
笼应启动、制动
正常 ， 运行平稳 ，
无异常现象
31 额定载重量
32 125% 额定载重量
坠落
试验 33 吊笼制动后 ， 结构及连接件应无任何损坏或永久变
形，且制动距离应符合要求
验收结论
总承包单位（盖章） 验收日期 年 月 日
总承包单位 参加人员签字
使用单位 参加人员签字
安装单位 参加人员签字
监理单位 参加人员签字
产权单位 参加人员签字
注： 1、新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少每 3个月进行一次额定
载重量的坠落试验 ；新安装及大修后的施工升降机应作 125% 额定载重量试运行 。
2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测
值。
-213 -
LJA-C9-8-4
施工升降机运行、交接班记录
试 车 检 查 记 录
工程名称 使用单位
设备型号 备案登记号
检查结果代号说明 √ =合格 ○ =整改后合格 ×=不合格
检查项目及要求 结果
各部位结构无变形，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊
减速机润滑油油质、油量符合要求，不漏油
接通电源前各控制开关应处于零位。操作系统灵活准确，电
气元件牢固正常，电缆完好无破损
制动器动作灵活，制动可靠
各钢丝绳应完好，固定端牢固
各限位装置、电器连锁装置灵敏可靠
联络信号清晰准确
料台及防护门符合要求，附着装置符合要求
整机运行范围内无障碍
空车升降试验，机构无异常
本班司机（签字 ）： 年 月 日
-214 -
交 接 班 记 录
本设备运行情况：
本班设备作业项目及内容：
下一班应注意的事项：
交班司机（签字 ）： 接班司机（签字 ）：
交接时间：
年 月 日 时 分
1、严禁操作着无证上岗。
2、严禁超载和违法操作规程。
3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。
4、交接班时，必须由交班司机和接班司机分别签字，严禁代签。
5、交接时间准确。
-215 -
LJA-C9-8-5
施工升降机每日使用前检查表
工程名称 工程地址
使用单位 设备型号
租赁单位 备案登记号
检查日期 年 月 日 时 分
检查结果代号说明 √ =合格 ○ =整改后合格 ×=不合格 无 =无此项
序号 检 查 项 目 检查结果 备 注
1 外电源箱总开关、总接触器正常
2 地面防护围栏门及机电联锁正常
3 吊笼、吊笼门和机电联锁操作正常
4 吊笼顶紧急逃离门正常
5 吊笼及对重通道无障碍物
6 钢丝绳连接、固定情况正常，各曳引钢丝绳松紧一致
7 导轨架连接螺栓无松动、缺失
8 导轨架及附墙架无异常移动
9 齿轮、齿条啮合正常
10 上、下限位开关正常
11 极限限位开关正常
12 电缆导向架正常
13 制动器正常
14 电机和变速箱无异常发热及噪声
15 急停开关正常
16 润滑油无泄漏
17 警报系统正常
18 地面防护围栏内及吊笼顶无杂物
发现问题 维修详情
司机（签字 ）：
-216 -
LJA-C9-8-6
施工升降机每月检查表
设备型号 备案登记号
工程名称 工程地址
设备生产厂 出厂编号
出厂日期 安装高度
安装负责人 安装日期
检查结果
代号说明 √ =合格 ○ =整改后合格 ×=不合格 无 =无此项
名称 序号 检查项目 要 求 检查
结果 备注
标志
1 统一编号牌 应设置在规定位置
2 警示标志
吊笼内应有安全操作规程，操纵按
钮及其他危险处应有醒目的警示标
志，施工升降机应设限载和楼层标
志
基础
和
围护
设施
3
地面防护
围栏门机电
联锁保护装置
应装机电联锁装置，吊笼位于底部
规定位置地面防护围栏门才能打
开，地面防护围栏门开启后吊笼不
能启动
4 地面防护围栏
基础上吊笼和对重升降通道周围应
设置防护围栏，地面防护围栏高 ≥
1.8m
5 安全防护区
当施工升降机基础下方有施工作业
区时，应加设防对重坠落伤人的安
全防护区及其安全防护措施
6 电缆收集筒 固定可靠、电缆能正确导入
7 缓冲弹簧 应完好
-217 -
施工升降机每月检查表 续表 1
名称 序号 检查项目 要 求 检查
结果 备注
金属
结构
件
8 金属结构件
外观 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀
9 螺栓连接 紧固件安装准确，紧固可靠
10 销轴连接 销轴连接定位可靠
11 导轨架垂直度
架设高度 h（ m）
h≤ 70
70 ＜ h≤ 100
100 ＜ h≤ 150
150 ＜ h≤ 200
h＞ 200
垂直度偏差
（ mm ）
≤ （ 1/1000 ） h
≤ 70
≤ 90
≤ 110
≤ 130
对钢丝绳式施工升降机，垂直度
偏差应 ≤ （ 1.5/1000 ） h
吊笼
及层
门
12 紧急逃离门 应完好
13 吊笼顶部护栏 应完好
14 吊笼门 开启正常，机电联锁有效
15 层门 应完好
传动
及导
向
16 防护装置 转动零部件的外露部分应有防
护罩等防护装置
17 制动器 制动性能良好，手动松闸功能正常
18 齿轮齿条啮合
齿条应有 90% 以上的计算宽度
参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙
应为 0.2mm~0.5mm
19 导向轮及背轮 连接及润滑应良好、导向灵活、
无明显倾侧现象
20 润滑 无漏油现象
附着
装置
21 附墙架 应采用配套标准产品
22 附着间距 应符合使用说明书要求
23 自由端高度 应符合使用说明书要求
24 与构筑物连接 应牢固可靠
-218 -
施工升降机每月检查表 续表 2
名称 序号 检查项目 要 求 检查
结果 备注
安全
装置
25 防坠安全器 应按规定进行防坠试验，并在
有效标定期限内使用
26 防松绳开关 应有效
27 安全钩 应完好有效
28 上限位
安装位置：提升速度 v＜ 0.8
（ m/s ） 时 ， 留有上部安全距离
应 ≥ 1.8 （ m）； v≥ 0.8 （ m/s ）
时，留有上部安全距离应 ≥
1.8 0.1v 2（ m）
29 上极限开关
极限开关应为非自动复位型，
动作时能切断总电源，动作后
须手动复位才能使吊笼启动
30 下限位 应完好有效
31 越程距离 上限位和上极限开关之间的越
程距离应 ≥ 0.15m
32 下极限开关 应完好有效
33 紧急逃离门
安全开关 应有效
34 急停开关 应有效
电气
系统
35 绝缘电阻
电动机及电气元件（电子元器
件部分除外）的对地绝缘电阻
应 ≥ 0.5M Ω ； 电气线路的对地
绝缘电阻应 ≥ 1M Ω
36 接地保护 电动机和电气设备金属外壳均
应接地，接地电阻应 ≤ 4Ω
37 失压、零位保护 应有效
38 电气线路 排列整齐，接地，零线分开
39 相序保护装置 应有效
40 通信联络装置 应有效
41 电缆与电缆导向 电缆完好无破损，电缆导向架
按规定设置
-219 -
施工升降机每月检查表 续表 3
名称 序号 检查项目 要求 检查
结果 备注
对重
和钢
丝绳
42 钢丝绳 应规格正确，且未达到报废标
准
43 对重导轨 接缝平整，导向良好
44 钢丝绳端部固结
应固结可靠。绳卡规格应与绳
径匹配 ， 其数量不得少于 3个 ，
间距不小于绳径的 6倍，滑鞍
应放在受力一侧
验收
结论
施工总承包单位 （ 章 ）
参检人员（签字）：
年 月 日
监理单位（章）
参检人员（签字） ：
年 月 日
使用单位（章）
参检人员（签字） ：
年 月 日
产权单位（章）
参检人员（签字） ：
年 月 日
注 ：1、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明 ，对要求量化的参数应填实测值 。
2、 本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份
-220 -
LJA-C9-9
施工机具、设备
验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-221 -
LJA-C9-9-1
平刨验收表
工程名称 设备编号
验收项目及要求 验收结果
安装
作业场有齐全可靠的消防器材，周围无
明火和易燃品
机身安装稳固，台面平整
操作棚防雨、防砸
刀片重量厚度一致；刀架、夹板吻合；
合金刀片焊缝不超出刀头；不使用有裂
缝的刀具 ；紧固刀片的螺钉应嵌入槽内 ，
并离刀背不少于 10mm
安装
装置
护手装置安全有效
传动皮带齐全完好，防护罩符合要求
电气
设备外壳做保护接零，使用符合要求的
形状开关箱，操作使用专用按钮开关；
配电线路符合绝缘、防火要求
运转 工作平稳无异响
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
-222 -
LJA-C9-9-2
圆盘锯验收表
工程名称 设备编号
验收项目及要求 验收结果
安装
作业场有齐全可靠的消防器材 ， 周围无明火
和易燃品
机身安装稳固，台面平整
操作棚防雨、防砸
锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿
安装
装置
锯片上方防护挡板安全有效
锯片防护罩齐全
锯片后 10-15mm 安装分料器
传动皮带齐全完好，防护罩符合要求
电气
设备外壳做保护接零 ， 使用符合要求的形状
开关箱 ， 操作使用专用按钮开关 ； 配电线路
符合绝缘、防火要求
运转 工作平稳无异响
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
-223 -
LJA-C9-9-3
电焊机验收表
工程名称 设备编号
验收项目及要求 验收结果
机体
安放
有完整的防护外壳，设有防雨、防潮、防
晒的机棚，并备有消防用品施焊现场 10 m
范围内，不得堆放氧气、乙炔、木材等
导线
一次线长度不超过 5m ，穿管保护 ；二次线
长度不超过 30m ，接头不应超过三处，绝
缘完好
一、二次接线柱处应有保护罩，接线螺栓
不松动
焊钳与把线绝缘良好、连接牢固，不得用
钢丝绳或机电设备代替零线
电气
安全
装置
设置二次空载降压保护器或触电保护器
电源使用自动开关控制
设备外壳做保护接零，使用符合要求的开
关箱
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
-224 -
LJA-C9-9-4
钢筋加工机械验收表
工程名称
设备名称
设备编号
验收项目及要求 验收结果
安装
机身安装稳固，地基坚实
设备各零部件完好，安装齐全，运转正常
安装
防护
操作棚防雨、防砸
钢筋加工的作业区内无障碍物，钢筋调直区
两侧应设防护栏
传动部分防护罩坚固可靠
电气
设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关
箱，操作使用专用按钮开关
运转 试运转正常，无异常
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
注：钢筋加工机械包括钢筋调直机、钢筋弯曲机、钢筋切断机、套丝机。
-225 -
LJA-C9-9-5
混凝土搅拌机验收表
工程名称 设备编号
验收项目及要求 验收结果
安装
位置
搅拌机安装在坚实的地面上，用支架或支脚筒架
稳，不以轮胎代替支撑
钢丝
绳
钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好；料
斗提升卷筒上的钢丝绳在放出最大长度后，至少
预留三圈
运转
检查
启动制动器可靠，传动部位润滑良好，运转平稳
无异响
安全
装置
料斗保险挂钩、操作手柄保险装置、传动部位防
护罩、行程限位齐全有效
操作
棚
操作棚防雨防砸
电气
安全
设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，
操作箱箱体完好，按钮开关灵活可靠
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
-226 -
LJA-C9-9-6
气割设备验收表
工程名称 设备编号
验收项目及要求 验收结果
气瓶
装置
氧气瓶安全帽 、减压器 、防震胶圈等齐全 、有效 ；
乙炔瓶的回火防止器 、 安全帽 、 减压器 、 防震胶
圈等齐全、有效
安全
要求
气瓶运输 、 存放及使用时应保持直立状态 ， 并采
取防止倾倒措施，乙炔瓶严禁横躺卧放
气瓶应远离火源，与火源的距离不应小于 10m ，
并采取了避免高温和防止暴晒的措施
氧气与乙炔瓶的工作间距不应小于 5m ，气瓶于
明火作业点的距离不应小于 10m
割炬
及橡
胶管
橡胶管无老化 、 变质 、 脆裂 、 漏气等现象 ， 沾上
油脂的胶管不得使用；新的胶管要经过压力试
验；胶管经过车行道时，要有护套或盖板
安全
防护
为操作人员准备好操作面罩、电焊手套、帽子 、
防尘口罩和隔音耳罩
动火
手续 进行作业前，应办理好动火审批手续
安全
标志 在作业区域挂设好安全标志等
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
-227 -
LJA-C9-9-7
砂浆搅拌机验收表
工程名称 设备编号
验收项目及要求 验收结果
安装
位置
安装在坚实的地面上 ， 底部固定牢固 、 稳定 ， 不
晃动
运转
检查
各部位润滑良好，运转平稳无异响
安全
防护
已按有关要求搭设好操作棚 ，能够防砸防雨防雪
电气
安全
配备好符合要求的开关箱 ，且与设备距离不大 于
3米 ， 电箱按钮开关灵活可靠 ； 机具外壳做好保
护接零
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
-228 -
LJA-C9-9-8
对焊机验收表
工程名称 设备编号
验收项目及要求 验收结果
安装
位置
安装在坚实的地面上，底部固定牢固、稳定，不
晃动
运转
检查
各部位润滑良好，运转平稳无异响
安全
防护
已按有关要求搭设好操作棚 ， 能够防砸防雨防雪 ；
做好了防溅挡板，美观实用
操作人员配备好了绝缘手套、防护眼罩等
电气
安全
配备好符合要求的开关箱 ，且与设备距离不大于 3
米；机具外壳做好保护接零
动火
手续
进行作业前，应办理好动火审批手续
安全
标志
在作业区域挂设好安全标志等
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
-229 -
LJA-C9-9-9
蛙式打夯机验收表
工程名称 设备编号
验收项目及要求 验收结果
人员
准备
作业前 ， 应配备好 2人 ， 一人操作打夯机 、 一
人负责传递电缆
运转
检查
检查传送皮带 ，松紧合适 ，皮带轮与偏心块安
装牢固
安全
防护
作业人员佩戴好绝缘手套和绝缘鞋
转动部位要有防护装置 ，并进行试运转 ，正常
后方可作业
电气
安全
做好保护接零 ，设置漏电保护器 ，电缆线接头
绝缘良好
多机
作业
平列间距不得小于 5m ，前后间距不得小 于
10m
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
-230 -
LJA-C9-9-10
振动冲击夯验收表
工程名称 设备编号
验收项目及要求 验收结果
运转
检查
各部件连接良好，无松动，无异响油门控制器
转动灵活
安全
防护
作业人员佩戴好绝缘手套和绝缘鞋
电气
安全
做好保护接零，设置漏电保护器，电缆线接头
绝缘良好
验
收
结
论
合格 □ 不合格 □
操作人（签字）： 机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年 月 日
-231 -
LJA-C9-10
施工现场消防安全
验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-232 -
LJA-C9-10-1
施工现场消防安全验收记录
工程名称 单位工程名称
总承包单位 项目负责人
序号 检查
项目 内容和要求 检查结果
一
管
理
制
度
1.落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和
宣传教育
2.落实动火审批制度
3.成立义务消防队，消防器材专人管理
4.发现火险隐患，按 “三定 ”原则落实整改、有记录
二
易
燃
物
管
理
1.木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除
2.易燃物与厨房等处的明火应有安全距离
3.易燃物的堆放应分堆垛和分组放置，每个堆垛面积为：木材
不得大于 300m ，堆垛之间应留 3m 宽的消防通道
4.易燃液体应用密封容器盛装
5.废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置
三
防
火
器
材
配
置
1.含 8层以上 、 20 层以下的工程 ， 一般每 100 m设 2个灭火器
2.高度 24m 以上的工程应设置有足够水量、立管直径 DN10 0
以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口
3.危险仓库 、 油漆间 、 木工间 、 木库每 25 m配一个种类合适的
灭火器，配电间配种类合适的灭火器
4.大型临时设施总面积超过 1200 m的应备有专供消防用的太
平桶、积水桶（池 ），黄沙池等
5.一般临时设施区每 100 m配备两个 10L 灭火器
6.厨房屋面应用防火材料，每 50 m设二只灭火器
7.熔化沥青按规定配备消防器材
四
现
场
防
火
1.建筑物内外道路和通道畅通
2.在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库
3.高层建筑施工现场上下要有通讯报警装置
4.严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于 60W 的灯泡
5.设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟
6.严禁在屋顶用明火熔化柏油
7.施工现场应有可靠的防雷措施
验收
结论 施工总承包单位（章） 验收人（签字 ）：
年 月 日 年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字 ）： 年 月 日
..
-233 -
LJA-C10
文明施工
1、施工现场总平面图
2、施工现场公示标牌
3、施工现场临时用房验收记录
4、施工现场安全标志平面布置图
5、施工现场环境保护措施
6、施工现场冬季采暖和防一氧化碳中毒措施
7、施工现场夏季防暑、降温和防蚊蝇措施
8、施工现场消防安全管理
9、餐饮服务许可证、炊事人员健康证
10 、施工不扰民措施
11 、夜间施工手续
-234 -
LJA-C10-1
施工现场总平面图
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-235 -
LJA-C10-1-1
施工现场总平面图审核表
工程名称
建筑面积（ m2） 结构类型
层数 高度 /建筑物跨度
编制人 项目负责人
施工单位意见
施工单位（章）
审核人（签字 ）：
年 月 日
监理单位意见
监理单位（章）
审核人（签字 ）：
年 月 日
建设单位意见
建设单位（章）
审核人（签字 ）：
年 月 日
-236 -
（粘贴施工现场总平面图）
-237 -
LJA-C10-2
施工现场公示标牌
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-238 -
LJA-C10-3
施工现场临时用房验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-239 -
LJA-C10-3-1
施工现场临时用房验收记录表
工程名称 单位工程名称
序号 验 收 项 目 结果
1
临时用房搭建单位资质是否符合规定要求 ； 使用单位与安装单
位是否签订安拆合同及安全协议书 ；活动板房主要材料是否有
材质检验报告 ； 是否有活动板房产品合格证 ； 搭设完成后总包
（搭设 ）、监理单位是否共同组织验收合格后投入使用； 监理
单位应对施工现场的消防安全实施监理。
2 临时用房选址是否符合规定要求 ； 处于在建建筑物坠落半径之
内的，是否制定安全技术防护措施，并设置可靠的防护措施 。
3
临时用房是否符合规定要求 （ 使用的金属夹芯板芯材燃烧性能
等级应为 A 级、临时房防火间距不少于 3米、每层面积大于
200 ㎡时疏散楼梯不少于 2部） ；临时用房、临时设施与在建
工程的防火间距不应小于 6M 。
4 宿舍内应保证必要的生活空间 ，室内净高不应低于 2.5m ，通道
宽度不应小于 0.9m ；每间宿舍居住人数不应超过 16 人。
5 临时建筑之间应设有消防通道 ， 消防通道的宽度不应小于 4m ，
净空高度不应小于 4m 。
6 临时用房及其基础周边排水设施是否按规定要求设置。
7
应设专用电源插座 ； 用于插座回路和用电设备终端配电回路的
剩余电流动作保护器的额定动作电流值不应大于 30mA ，额定
动作时间不应大于 0.1s ； 严禁擅自安装 、 改造和拆除临建房屋
内的电线 、 电器装置和用电设备 ， 严禁使用电炉等大功率用电
设备。
8 施工现场总承包单位及临时用房使用单位是否编制了临时用
房安全管理制度、防汛防台及防冻抗雪等应急预案。
9
临时用房防火间距及消防设施配置是否符合设计和规范要求 ；临
时用房集中搭设区域是否按规定设置消防通道 ；厨房等用火场所
是否有防火隔热措施。
10 宿舍 、 办公用房不应与食堂 、 锅炉房 、 库房等组合建造 ， 食堂
宜采用单层结构。
11 其它
验收结论
临时用房施工单位（盖章） 项目负责人（签字 ）：
施工总承包单位（盖章） 专职安全生产管理人员（签字 ）：
监理单位（盖章） 专（兼）职安全管理人员（签字 ）：
年 月 日
-240 -
LJA-C10-4
施工现场安全标志平面布置图
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-241 -
LJA-C10-5
施工现场环境保护措施
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-242 -
LJA-C10-6
施工现场冬季采暖和
防一氧化碳中毒措施
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-243 -
LJA-C10-7
施工现场夏季防暑 、 降温和防
蚊蝇措施
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-244 -
LJA-C10-8
施工现场消防安全管理
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-245 -
LJA-C10-8-1
施工现场消防安全管理机构
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-246 -
LJA-C10-8-2
施工现场消防措施
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-247 -
LJA-C10-8-3
动火审批手续
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-248 -
LJA-C10-8-3-1
施工现场动火作业审批表
工程名称 ：李沧区大枣园 48 班小学 施工单位 ：中青建安建设集团有限公司 编号 ：
申请动火单位 动火班组
动火部位 动火作业种类 （ 用火 、
气焊、电焊）
动火作业起止时间 由 年 月 日 时起
至 年 月 日 时止
动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材：
申请人（签字 ）： 监护人员（签字 ）：
年 月 日
审批意见：
专（兼）职安全生产管理人员（签字 ）： 项目安全负责人（签字 ）：
年 月 日
-249 -
LJA-C10-9
餐饮服务许可证
炊事人员健康证
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-250 -
LJA-C10-10
施工不扰民措施
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-251 -
LJA-C10-11
夜间施工手续
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-252 -
LJA-C11
装配式混凝土结构安全管理
1、专项施工方案
2、安全技术交底
3、外挂式防护架验收记录
4、装配式混凝土结构起重吊装检查表
-253 -
LJA-C11-1
专项施工方案
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-254 -
LJA-C11-1-1
专项施工方案审核表
注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。
工程名称
工程地点 开、竣工日期
建筑面积 工程造价
结构类型 层数高度 /建筑物
跨度
设计单位 建设单位
监理单位 编制人
项目负责人 项目技术负责人
参加会审人员签字
单位 技术部门 安全部门 质量部门 设备部门 工会
签名
审
核
结
论
企业技术负责人（签字 ）： （公章）
年 月 日
监
理
单
位
意
见
总监理工程师（签字 ）：
（盖章）
年 月 日
建
设
单
位
意
见
项目负责人（签字 ）：
（盖章）
年 月 日
-255 -
LJA-C11-2
安全技术交底
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-256 -
LJA-C11-2-1
安全技术交底
注：本表一式两份。
单位工程
名 称 施工单位 日期
施工部位 施工内容
安
全
技
术
交
底
内
容
总承包单位有关
技术人员签名
总承包单位专职安全
生产管理人员签名
分包
单位
工程
项目
相关
技术
人员
签名
-257 -
LJA-C11-3
外挂式防护架验收记录
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-258 -
LJA-C11-3-1
外挂式防护架验收表
工程名称 施工单位
架体类型 搭设高度 m
资料检查
检查项目 检查内容 检查结果
方案
防护架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符
专项方案验算结果
施工单位技术负责人、总监理工程师审核
人员 特种作业人员持证上岗情况
现场检查
架体材质
槽钢、角钢型号规格统一，无变形、弯曲、裂缝
扣件有复试检测报告 。 应采用外径 48.3 ±0.5 mm ， 壁 厚
3.6 ±0.36mm 的钢管，无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣
件不脆裂，扭力矩 40 ～ 65N ·m
架体加工
严格按照加工图纸施工
焊接焊缝饱满，表面无气孔、夹渣等缺陷
架体加工完成应验收
架体防护
作业层满铺脚手板 ，设防护栏杆 ，悬挂密目网或工具式
栏板，并设不小于 180mm 挡脚板
每组防护架架体间距符合方案要求，架体拐角部分有
可靠连接
支架安装
支架间距符合方案要求
预留孔洞与图纸一致、正确，清理并保证通顺
钢板垫片与螺母符合方案要求， 连接牢固、无松动现
象
架体提升
防护架提升前进行安全技术交底
提升过程中防护架上严禁站人
设警戒区并由专人监护
严格控制各组防护架的同步性，不能同步时必须按照
临边防护要求进行防护
-259 -
荷载 架体上永久荷载和可变荷载应在设计允许范围内 ，施工
荷载不得大于 0.8kN/m 2
检查
结论 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：
专（兼）职安全管理人员（签字）：
验收日期： 年 月 日
注： 1、防护架首次搭设、每提升一层应组织有关人员验收； 2、 专（兼）职安全管
理人员为监理单位管理人员。
-260 -
LJA-C11-4
装配式混凝土结构
起重吊装检查
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ） ：
-261 -
LJA-C11-4-1
装配式混凝土结构起重吊装检查表
序
号 检查项目 检查内容
检查结果
符合 不符
合
1
保
证
项
目
施工
方案
必须编制吊装作业施工组织设计 、 施工方案 ， 并审
核 □ □
超规模的起重吊装专项施工方案按规定组织专家
论证 □ □
2 起重
机
起重机的变幅指示器 、 力矩限制器和限位开关等安
全保护装置 ， 必须齐全完整 、 灵活可靠 ， 严禁随意
调整、拆除，或以限位装置代替操作机构
□ □
3
钢丝
绳
与索
具
钢丝绳磨损、断丝、变形、锈蚀符合标准要求 □ □
钢丝绳规格应符合起重机产品说明书要求 □ □
吊钩、卷筒、滑轮磨损符合标准要求 □ □
吊钩、卷筒、滑轮应安装钢丝绳防脱装置 □ □
吊索的绳环或两端的绳套应采用编插接头 ， 编插接
头的长度不应小于钢丝绳直径的 20 倍，且不小于
300mm
□ □
吊索与所吊构件间的水平夹角应为 45 °～ 60 ° □ □
吊索的安全系数 ： 当利用吊索上的吊钩 、 卡环钩挂
重物上的起重吊环时，不应小于 6；当用吊索直接
捆绑重物，应取 6～ 8；当吊重物时，应取 10
□ □
4 作业
环境
起重机行走作业处地面承载能力符合产品说明书
要求或采用有效加固措施 □ □
起重机与架空线路安全距离符合规范要求 □ □
大雨天 、 雾天 、 大雪天及六级以上大风天等恶劣天
气应停止吊装作业 □ □
5 作业
人员
参加起重吊装的司机 、 信号指挥和司索等人员应经
过严格培训，取得操作资格证后，方可上岗 □ □
作业前按规定进行安全技术交底 □ □
6
一
般
项
目
起重
吊装
采用双机抬吊时 ， 宜选用同类型或性能相近的起重
机 ， 负载分配应合理 ， 单机载荷不得超过额定起重
量的 80% 。 两机应协调起吊和就位 ， 起吊的速度应
平稳缓慢
□ □
高空吊装时 ， 应在构件两端设置溜绳 ， 由操作人员
控制构件的平衡和稳定 □ □
起吊过程中，在起重机行走、回转、俯仰吊臂、起
落吊钩等动作前 ， 起重司机应鸣声示意 。 一次只宜
进行一个动作 ， 待前一动作结束后 ， 再进行下一动
作
□ □
-262 -
起重吊装的全过程应有专人指挥 ， 并保持信号通畅 □ □
起重机作业时起重臂下严禁有人停留或吊运重物
从人的正上方通过 □ □
严禁起重机吊具载运人员 □ □
8 高处
作业
高处作业平台设置应符合规范要求 □ □
按规定设置爬梯或爬梯的强度 、 构造应符合规范要
求 □ □
按规定设置安全带悬挂点 □ □
9 构件
码放
构件作业面承载力 、 码放高度符合规定要求 ， 并采
取稳定措施 □ □
10 警戒
监护
按规定设置作业警戒区，并设置警戒标志 □ □
警戒区应设专人监护 □ □
检
查
结
论
搭设负责人（签字 ）： 项目安全负责人（签字 ）：
项目技术负责人（签字 ）： 项目负责人（签字 ）：
专（兼）职安全管理人员（签字 ）：
验收日期： 年 月 日
注 ： 1、 专 （ 兼 ） 职安全管理人员为监理单位管理人员 ； 2、 塔式起重机的使用应符
合国家现行标准中的有关规定要求。
-263 -
附录 D 事故简要信息报送表填写说明
1． “填报单位 ”：请填写填报单位的名称，并加盖单位公章。例， X 市住房和
城乡建设局。
2． “填报人员 ”：请填写填报人员的姓名。例，张三。
3． “联系电话 ”：请填写填报人员的联系电话。例， 010-12345678 。
4． “填报时间 ”：请填写填报信息表的时间。例， 2013.01.01 。
5． “事故编号 ”：此处不用填写，系统将根据设定好的规则自动生成事故编号 。
6． “发生时间 ”： 请填写事故发生的时间 ， 按照 “X 年 X 月 X 日 X 时 X 分左右 ”
的格式填写，其中小时按 24 小时制填写。例， 2013 年 1月 1日 13 时 25 分左右。
7． “发生地点 ”：请填写事故发生的地点，按照 “X 省（省级行政区） X 市（地
级行政区） X 县（县级行政区） ”的格式填写。例， X 省 X 市 X 区。
8． “事故类型 ”： 请选择事故的类型 ， 在相应框内打 “ √ ”， 若选择 “其他类型 ”，
则应填写具体是什么类型 。例 ，事故类型为 “高处坠落 ”，则在 “高处坠落 ”框内打 “ √ ”。
选择事故类型应当遵循主要依据事故发生直接原因的原则 ， 所列 9种事故类型具体
是指：
（ 1）高处坠落，是指施工作业人员从工程高处坠落而发生的事故；
（ 2）物体打击，是指施工作业人员遭受外部物体打击而发生的事故；
（ 3） 起重伤害 ， 是指在建筑起重机械的安装 、 使用 、 拆除等环节发生的事故 ；
（ 4）坍塌，是指模板支撑系统、基坑边坡支护、墙板等失稳倒塌而发生的事
故；
（ 5）触电，是指施工作业人员碰触电流而发生的事故；
（ 6）机械伤害，是指在安装、使用或拆除施工机具（不含建筑起重机械）时
发生的伤害事故；
（ 7）车辆伤害，是指施工现场内运输车辆对施工作业人员造成的伤害事故；
（ 8）中毒和窒息，是指在施工过程中产生有毒有害气体而造成施工作业人员
中毒和窒息的事故；
（ 9）火灾和爆炸，是指施工现场发生火灾和爆炸而造成的事故。
9． “死亡人数 （ 人 ）”：请填写事故造成的死亡人数 ，若事故没有造成人员死亡 ，
则填写 “无 ”。例， 1人。
10 ． “重伤人数（人） ”：请填写事故造成的重伤人数，若事故没有造成人员重
伤，则填写 “无 ”。例， 1人。
11 ． “事故简要经过（ 200 字内） ”：请填写事故发生的简要经过，只需描述事
-264 -
故的基本要素 ， 控制 200 字内 。 例 ， 2013 年 1月 1日 13 时 25 分左右 ， X 省 X 市 X
区的 X 工程发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡、 1人重伤。
12 ． “事故初步原因（ 200 字内） ”：请填写初步了解的造成事故发生的原因，
控制 200 字内 。 例 ， 施工作业人员未按规定佩戴安全带 、 安全绳 ， 电梯井道安全防
护措施不到位。
13 ． “工程项目名称 ”：请填写发生事故的工程项目的名称，与施工许可证或施
工合同上一致。例， X 住宅工程。
14 ． “建设单位名称 ”：请填写工程项目的建设单位的名称，与施工许可证或施
工合同上一致。例， X 房地产开发有限公司。
15 ． “项目负责人 ”：请填写建设单位指派的工程项目的负责人的姓名，与施工
合同上一致。例，张三。
16 ． “施工总承包单位名称 ”：请填写工程项目的施工总承包单位的名称，与施
工许可证或施工合同上一致。例， X 建设集团有限公司。
17 ． “法定代表人 ”：请填写施工总承包单位的法定代表人的姓名，与企业法人
营业执照或资质证书上一致。例，张三。
18 ． “项目经理 ”：请填写施工总承包单位派驻的工程项目经理的姓名，与施工
合同上一致。例，张三。
19 ． “施工专业承包单位名称 ”：请填写工程项目的施工专业承包单位的名称，
与施工合同上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写 “无 ”。例， X 起重设
备安装公司。
20 ． “法定代表人 ”：请填写施工专业承包单位的法定代表人的姓名，与企业法
人营业执照或资质证书上一致 ， 若事故不涉及施工专业承包单位 ， 则填写 “无 ”。 例 ，
张三。
21 ． “项目负责人 ”：请填写施工专业承包单位派驻的工程项目负责人的姓名，
与施工合同上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写 “无 ”。例，张三。
22 ． “监理单位名称 ”：请填写工程项目的监理单位的名称，与施工许可证或监
理合同上一致。例， X 监理有限公司。
23 ． “法定代表人 ”：请填写监理单位的法定代表人的姓名，与企业法人营业执
照或资质证书上一致。例，张三。
24 ． “项目总监 ”：请填写监理单位派驻的工程项目总监的姓名，与监理合同上
一致。例，张三。
-265 -
本规程用词说明
1 为便于在执行本规程条文时区别对待 ，对要求严格程度不同的用词说明如下：
1） 表示很严格，非这样做不可的：
正面词采用 “必须 ”，反面词采用 “严禁 ”。
2） 表示严格，在正常情况下均应这样做的：
正面词采用 “应 ”，反面词采用 “不应 ”和 “不得 ”。
3） 表示允许稍有选择，在条件许可时首先应这样做的：
正面词采用 “宜 ”，反面词采用 “不宜 ”。
表示允许有选择，在一定条件下可以这样做的，采用 “可 ”。
2 条文中指定应按其他有关标准的规定执行时，写法为 “应符合 …… 规定 ”或
“应符合 …… 要求 ”。
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山东省工程建设标准
建筑施工现场安全管理资料规程
Management specification of construction site Safety
Management Documents
DB37/XXXX-201X
条文说明
Explanation of Provisions
-267 -
目 次
1 总 则 .......................................................................................................................................... 268
2 术 语 .......................................................................................................................................... 269
3 安全管理资料的管理 ............................................................................................................ 270
4 安全管理资料的分类与整理 .............................................................................................. 271
5 建设单位施工现场安全管理资料 .................................................................................... 272
6 监理单位施工现场安全管理资料 .................................................................................... 273
7 施工单位施工现场安全管理资料 .................................................................................... 274
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1 总 则
1.0.1 本条说明了编制目的和意义。
为了规范各参建单位 、 工程项目的安全管理行为 ， 促进建筑施工现场安全工作
标准化 、 规范化 、 程序化和信息化 ， 结合山东省实际情况 ， 依据 《 建筑施工安全检
查标准 》（ JGJ59 ）等标准规范，编制本规程。
1.0.2 本规程适用于山东省行政区域内新建 、 改建或扩建的房屋建筑工程施工现场
安全管理资料的管理 ， 涵盖了有关安全生产的法律法规 、 技术标准和管理体系认证
等主要内容 。 因此 ， 本规程可以适用于主管部门对工程项目的安全监督 、 检查 、 考
核、评价。
1.0.3 根据《建设工程安全生产管理条例 》（国务院令第 393 号）第四条，建设单
位 、 施工单位 、 工程监理单位以及其他单位 （ 包括检测机构 ） 应保证建设工程安全
生产，依法承担建设工程安全生产责任。
在 《 条例 》 第六条 、 第十四条 、 第二十至第三十八条分别对建设单位 、 工程监
理单位、施工单位、检测机构各自应履行的安全生产责任作出明确规定。
-269 -
2 术 语
本规程未解释的术语按照 《 建筑施工安全检查标准 》（ JGJ59 ） 等标准规范的相
关术语解释。
2.0.8 电子签名是指通过密码技术对电子文档的电子形式的签名 。 电子签名是包含、
附加在某一数据 电文 内 ， 或逻辑上与某一数据电文相联系的电子形式的数据 ， 它能
被用来证实与此数据电文有关的签名人的身份 ， 并表明该签名人认可该数据电文所
载信息。
-270 -
3 安全管理资料的管理
本章节主要明确了安全管理资料的要求 ， 建设 、 监理 、 施工等单位以及有关的
检测机构的管理职责 。 规范了安全管理资料的收集 、 整理 、 审核 、 组卷 、 归档等工
作。
3.2 建设单位的管理职责
3.2.3 施工单位在施工过程中 ， 由于缺乏地上 、 地下管线及建 （ 构 ） 筑物资料往往
造成人员伤亡 、 财产损失公共安全事故 ， 因此本条着重对建设单位提供的地上 、 地
下管线及建（构）筑物资料的真实性、准确性、完整性提出了要求。
3.3 监理单位的管理职责
3.3.2 本条依据《建设工程监理工作规程 》（ DB37/T5028 ）第七章，对监理单位的
安全生产管理的职责做出界定 ， 其中安全生产管理的监理工作内容包括有 ： 审查施
工单位安全生产许可证 、 安全生产管理制度 、 安全生产管理体系和人员资格 、 特种
作业人员岗位证书、安全技术措施、专项施工方案、设施设备安全许可文件等。
3.4 施工单位的管理职责
3.4.1 专业承包单位指承担地基与基础 、 土石方 、 起重机械的安拆 、 脚手架等危险
性较大的分部分项工程施工，并具备相应资质的单位。
3.5 检测机构的管理职责
3.5.1 检测机构是指具有独立法人、具备国家有关主管部门认可资格的中介机构 。
检测机构受施工单位委托对施工现场起重机械及其安全装置 、 高处作业吊篮安
全锁、钢管、扣件、安全网、安全帽、安全带等进行安全性能检测。
3.5.2 检测报告经检测人员签字、检测机构法定代表人或者其授权的签字人签署 ，
并加盖检测机构公章或者检测专用章后方可生效。
3.5.3 本条借鉴《建设工程质量检测管理办法 》，对检测报告归档流程做出规定。
-271 -
4 安全管理资料的分类与整理
本章节明确了资料形成应按责任主体单位分类 、组卷 ；为便于资料的整理归档 ，
设定了安全管理资料代号 ，LJA 即表示为山东省建筑安全 ；明确了资料的层级排列 。
4.2 安全管理资料整理归档
4.2.1 中标工程是指中标通知书中确定的工程名称、工程范围。
单位工程 是指具有单独设计和独立施工条件并能形成独立使用功能的工程，是
构成单项工程的组成部分。
-272 -
5 建设单位施工现场安全管理资料
5.0.5 本条所称安全防护 、文明施工措施费用 ，是指按照国家现行的建筑施工安全 、
施工现场环境与卫生标准和有关规定 ， 购置和更新施工安全防护用具及设施 、 改善
安全生产条件和作业环境所需要的费用。
根据 《 企业安全生产费用提取和使用管理办法 》（ 财企 〔 2012 〕 16 号 ）， 建设工
程施工企业以建筑安装工程造价为计提依据，房屋建筑工程安全费用提取标准为
2.0% 。
5.0.8 本条出自《建筑起重机械安全监督管理规定 》。
-273 -
6 监理单位施工现场安全管理资料
本章主要依据 《 建设工程安全生产管理条例 》、《 山东省建筑安全生产管理规定 》
等法律法规 、《建设工程监理规范 》（ GB ／ T50319 ）、《建设工程监理文件资料管理
规程 》（ DB37/T5009 ）等标准规范，明确了监理单位施工现场安全管理资料相关内
容。
6.2 安全监理审核资料
6.2.3 本条专项施工方案是根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法 》（建
质〔 2009 〕87 号 ）和《 山东省建筑工程安全专项施工方案编制审查与专家论证办法 》
（鲁建管发〔 2010 〕 4号）中所列出的分部分项工程范围，在编制施工组织（总）
设计的基础上，单独编制的安全技术措施文件。
6.2.4 本条依据《建筑施工安全技术统一规范 》（ GB50870-2013 ）的有关要求对危
险性较大的分部分项工程、有关设施的安全技术措施实施验收。
-274 -
7 施工单位施工现场安全管理资料
7.1 基本管理资料
7.1.1 为了使施工企业安全管理制度与施工项目部安全管理相衔接 ， 设立了基本管
理资料 ， 主要有 ： 企业完整的安全管理规章制度 、 企业下发的相关文件 ； 主管部门
对施工现场实施安全监管的检查 、 验收 、 考核 、 评价等留存资料 ； 相关的法律 、 法
规、规章和规范性文件；安全技术标准。
主管部门是指对建筑施工安全生产负有监督管理职能的住房城乡建设 、 安全生
产监督管理等部门。
本条规定的企业安全生产管理制度应包括 ： 安全生产责任制和责任目标考核制
度 ； 安全投入制度 ； 专项施工方案编制审批制度 ； 安全技术交底制度 ； 安全检查及
隐患排查制度 ； 安全教育培训制度 ； 危险源公示 、 告知制度 ； 生产安全事故应急救
援制度 ； 生产安全事故报告和调查处理制度 ； 分包 （ 供 ） 安全生产管理制度 ； 起重
机械设备管理制度 ； 劳动防护用品安全管理制度 ； 公司领导值班及项目部领导安全
带班制度 ； 文明施工管理制度 ； 消防安全管理制度 ； 治安保卫制度 ； 卫生责任制度
等。
7.2 安全生产管理机构、安全生产责任制及责任目标管理
7.2.2 安全生产管理机构 、 专职安全生产管理人员配置应按照 《 建筑施工企业安全
生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法 》（建质〔 2008 〕 91 号）的要
求。
依据 《 山东省建筑施工特种作业人员管理暂行办法 》（ 鲁建管发 〔 2008 〕 12 号 ）
的规定，特种作业人员包括：建筑电工；建筑架子工（普
通脚手架 ）；建筑架子工
（附着升降脚手架 ）； 建筑起重司索信号工 ； 建筑起重机械司机 （ 塔式起重机 ）； 建
筑起重机械司机 （ 施工升降机 ）； 建筑起重机械司机 （ 物料提升机 ）； 建筑起重机械
安装拆卸工 （ 塔式起重机 ）； 建筑起重机械安装拆卸工 （ 施工升降机 ）； 建筑起重机
械安装拆卸工（物料提升机 ）；高处作业吊篮安装拆卸工；建筑电气焊接（切割）
工。
7.3 施工组织设计与专项施工方案
7.3.2 专项施工方案的编制 、 审核 、 审批以及超过一定规模危险性较大的分部分项
工程专项施工方案的专家论证 ， 按 《 山东省建筑工程安全专项施工方案编制审查与
专家论证办法 》（鲁建管发〔 2010 〕 4号）实施。
-275 -
7.4 安全技术交底
7.4.1 安全技术交底的分部分项工程包括 ： 基础工程 、 主体工程 、 屋面工程 、 装饰
工程 、 门窗工程 、 脚手架工程 、 模板工程 、 水暖通风工程 、 电气安装工程 、 防火安
全、临时用电工程、起重机械安拆、起重吊装、季节性施工、其它工程。
7.4.2 安全技术交底应针对工程的特点 、 环境 、 人员进行分级分层交底 ， 应符合下
列要求 ： 施工负责人在分派生产任务时 ， 应对相关管理人员 、 施工作业人员进行书
面安全技术交底 ； 安全技术交底应按施工工序 、 施工部位 、施工栋号分部分项进行 ；
安全技术交底应结合施工作业场所状况 、 特点 、 工序 ， 对危险因素 、 施工方案 、 规
范标准 、 操作规程和应急措施进行交底 ； 安全技术交底应由交底人 、 被交底人 、 专
职安全员进行签字确认。
7.6 安全教育
7.6.2 三级安全教育是指 ： 一级教育为施工总承包单位 ， 二级教育为专业承包单位
或劳务分包单位，三级教育为班组。
7.8 安全投入
7.8.2 安全防护 、 文明施工措施费的使用 ， 应根据 《 企业安全生产费用提取和使用
管理办法 》（财企〔 2012 〕 16 号 ）、《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用
管理规定 》（建办〔 2005 〕 89 号）的规定执行。
项目部应填写 《 安全防护用具 、 机械设备备案登记表 》， 并附安全防护用具 （ 安
全帽 、 安全网 、 安全带 、 配电箱 、 电缆等 ） 及机械设备 （ 塔式起重机 、 施工升降机 、
物料提升机 、 附着式升降脚手架 、 高处作业吊篮等 ） 产品备案证 、 合格证 、 厂家检
测报告。安全网、扣件进场后应提供复试证明。
7.9 验收与检测记录
在施工过程当中，基坑工程、临时用电、脚手架、模板支架、高处作业、塔式
起重机、龙门架及井架物料提升机、施工升降机、施工机具、设备、施工现场消防
设施等危险性较大的关键工序、部位、设备按相关标准规范进行验收和检测，合格
后方可投入使用或进入下一阶段作业。
现场验收情况与验收表内容不一致或需量化的，可增加附页。
7.9.1 基坑工程：开挖深度超过 3m （含 3m ）或虽未超过 3m 但地质条件和周边环
境复杂的基坑 （ 槽 ） 支护 、 降水工程 ， 应单独编制专项施工方案 ； 开挖深度超过 5m
（含 5m ） 的基坑 （ 槽 ） 的土方开挖 、 支护 、 降水工程 ； 开挖深度虽未超过 5m ， 但
地质条件 、 周围环境和地下管线复杂 ， 或影响毗邻建筑 （ 构筑 ） 物安全的基坑 （ 槽 ）
的土方开挖、支护、降水工程，应组织专家论证。
-276 -
7.9.2 、 7.9.5 、 7.9.8 、 7.9.9 验收管理流程图 7-7 、 7-8 、 7-9 、 7-10 中施工负责人可根
据工程规模、体量大小由施工工长、施工员来担当。