致命工程——重返危机现场

8月4号，发生在黎巴嫩贝鲁特港的特大爆炸事件，不仅造成了大量黎巴嫩民众的伤亡，还给当地的社会秩序形成了巨大的冲击。这些被寄存在港口仓库的化学品，长达6年没有采取任何行动，最终酿成惨剧。
在人类发展过程中，灾难一直如影随行。多数灾难本可避免，却因为管理漏洞，或是设计和建造存在的缺陷而引发。
本周，我们将聚焦历史上这些不同类型的灾难事件，回顾那些充满伤痛的悲情时刻，探索悲剧发生的点滴细节和成因。
印度博帕尔毒气泄漏事故

印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学事故，影响巨大。 ▲
1984年12月3日凌晨，印度中央邦首府博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限公司设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发了严重的后果。造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。这起事件被称为化工史上最大惨案。

肯尼斯·布洛赫（过程安全监督员 《反思博帕尔事件》作者）：
很长一段时间以来，联合碳化物公司一直是化学市场（包括杀虫剂）开发新技术的行业领导者。1969年，美国与一批印度企业家开展合作，成立了印度联合碳化物有限公司（UCIL）。该公司在博帕尔购买了一个工厂，开始生产杀虫剂。这座工厂被设计得非常紧凑和高效。最初，博帕尔工厂被划定用于产品配方。后来开始在那里生产材料，包括中间体甲基异氰酸酯。异氰酸甲酯是一种高活性的易燃、有毒、易挥发的物质。如果提供一些能与之反应的东西，就会很容易与之反应，除非被冷却到零摄氏度。为了让异氰酸甲酯降温，工厂先通过一个制冷装置将其抽出，再将其运回到水箱。另一个泵，则是转移到生产区。为处理异氰酸甲酯泵的故障，他们曾做过更改，因而无法继续使用压力表，进行系统故障排除。缺少了正常运转的泵，异氰酸甲酯无法接触到制冷装置。水箱的温度警报现在一直亮着。
异氰酸甲酯泵经常失灵，另一种方法是使用氮气产生压差，无需泵就可将异氰酸甲酯送入生产区。晚上10点钟，夜班上岗，起初没有发现什么异常。系统状况似乎和上个月一样。到了11点，工人们注意到了一些不同的迹象。他们感觉到眼眶湿润，喉咙灼热。所以马上组织了一个泄漏巡逻队，来寻找可能的泄漏来源。11点30分左右，他们发现异氰酸甲酯正从头顶的管子里滴出来。异氰酸甲酯是决不能泄漏的有毒物质。

孩子们自己醒过来，没人叫醒他们，他们咳嗽着醒来，
我们听到有人在外边喊叫，“救命救命，快跑快跑”
什么都看不到，每个人都往自己能逃走的方向跑。
有人抱着毯子逃命，完全没意识到，裹着的孩子已经掉地上了。
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没有了废品线、控制塔和其他任何故障保险箱，大量的气化异氰酸甲酯被释放到空气中，蔓延至整个博帕尔市。为平息公众怒火，时任联合碳化物公司首席执行官的沃伦·安德森，飞抵博帕尔。但很快，他就被逮捕了，并被控过失杀人罪。
联合碳化物公司是美国陶氏化学的下属公司。有数据显示，受到毒气影响的人群中，患癌比例是普通人的10倍。在博帕尔的居民看来，这些人是摧毁自己世界的人。
采矿业是人类已知最危险的行业之一。这个行业雇佣着全球约1%的劳动力，却引发了8%的死亡事故。即使是储存在地面的采矿废料，也会令周围环境处于危险之中。
1966年10月20日上午9时30分，英国默瑟蒂德菲尔附近的威尔士采煤小村庄阿伯凡发生了一场悲剧。一座被遗弃的矿渣山倒塌，把乡村小学掩埋了。这场灾难致使147人丧生。
伊恩·麦克莱恩 牛津大学纳菲尔德学院高级研究员：
梅瑟尔山谷煤矿、煤矿建筑和矿井都位于狭窄的塔夫谷底，而矿渣堆则位于山坡上，因为没有别的地方可以堆放。到1966年，一共有七个矿渣堆。这些矿渣堆和煤矿均为1948年成立的英国国家煤炭委员会所有，基本上英国所有的煤矿均已国有化。
里查德·哈金森 伦敦矿业组织助理研究员：
在煤炭委员会的管理下，煤矿面临着降低成本的压力。他们认为要想降低成本，就得实现机械化。这样也可以减少人力。但这么做有一个缺点，会产生更多的废料。
苏珊娜·洛佩斯-克罗尔 伦敦大学学院岩土工程中心副教授：
这种废料毫无价值，必须运到别处处理。一般是在矿区附近。
伊恩·麦克莱恩 牛津大学纳菲尔德学院高级研究员：
那是一个星期五的早上，9点15分。山下的学校还有一天就放期中假了。学校正要集合。女膳食服务员正在收费。孩子们在教室里上课。山谷上空雾蒙蒙的，山坡上很晴朗。山谷里没人能看到发生了什么。矿渣管理小组发现矿渣堆发生滑落。接着它开始沿山坡而下。一名管理人员试图跑下来提醒人们，但矿渣滑落的速度比人快。滑落的煤矿废物堆高达20英尺，容积10万立方米，其速度高达每小时20英里。

大雨破坏了矿渣堆的稳定性，导致其坍塌。
一堵煤墙流向阿伯凡镇，掩埋了一排房屋，
以及潘格拉斯中学，然后才停下脚步。
村里的急救人员和志愿者飞奔到学校，
竭尽全力抢救被困人员。
有144人死于阿伯凡事故。
其中116名学生来自潘格拉斯学校。
在那可怕的一天里，全村有一半的孩子丧生。
伊恩·麦克莱恩 牛津大学纳菲尔德学院高级研究员：
我们听到了一声巨响，好像打雷或喷气式飞机飞过似的。声音真的很大。我们抬头看了看窗户，前面对着矿渣堆的窗户，一团浓黑的东西像蝗虫一样涌进了教室。淤泥、泥浆没过了我的胸口，桌子、屋顶都塌了。我班上的大多数朋友都死了。我们原本还是无忧无虑的孩子，满心期待着期中假的到来。然而就在9点15分，我们的童年结束了。我看了看，我的朋友保罗，他的小脑袋还靠在我的肩上，他就在我旁边。我看到了一点血，他的鼻子和嘴角在流血。我试着和他说话，但他没有回答。他就像是睡着了。

英国威尔士的阿伯凡村坐落在一个山谷中，
那是一个煤矿资源丰富的山脉。▲
尽管矿渣垃圾场的选址，是英国国家煤炭局批准了的。但毋庸置疑地，它离小镇太近了。由此，也产生一个严重的隐患，那就是，成堆的废渣并不像岩石那么稳定，在被水浸透后很容易液化，造成危险。在阿伯凡矿难中，连续三周的大雨滂沱，将细小的碎石或泥浆变成了粘性的淤泥。于是，泥浆成了杀手。

矿渣堆的一个重要因素是休止角。在这个角度上，斜面上的物体处于沿斜面下滑的临界状态。第7座矿渣垃圾场建立于一个天然泉之上。下面有一层不透水的岩石，这意味着泉水积聚起来，无法排出。大雨使边坡进一步饱和，降低了边坡保持稳定的角度。矿堆较低、较饱和的区域倒塌，并加速向阿伯凡方向塌陷。
伊恩·麦克莱恩教授 牛津大学纳菲尔德学院高级研究员：
但凡看过地图的人都知道，这个地方根本不适合建矿渣堆。灾难发生了，直接的原因是，矿渣堆下面有水。因此，大体上可以说，灾难是由国家煤炭委员会的疏忽造成的。1963年，委员会曾写过一封信，标题是“煤浆倾倒危及潘格拉斯学校”，一切再清楚不过了。对此，煤炭局表示，他们已经检查了煤渣堆，但几乎可以肯定的是，他们并没有。事故发生后，政府立即成立了调查法庭，以查明阿伯凡悲剧发生的原因，法庭确实查明了真相。《阿伯凡事故法庭调查报告》也许是我读过的最骇人的政府文件了。 1968年，在时任威尔士事务大臣乔治·托马斯的命令下，矿渣垃圾场终于迁走了。迁移资金部分来自国家煤炭委员会，但还有15万英镑的费用必须由阿伯凡救灾基金支付。人们很高兴，矿渣垃圾场终于迁走了，同时又对救灾捐赠者被迫支付迁移资金倍感气愤。
“自由企业先驱号”邮轮海难

19世纪50年代以后，电灯的安装，以及更宽敞的甲板空间和娱乐设施的添加，使得海上豪华游成为了一种旅行方式。一艘载客邮轮的造价，动辄高达数十亿美元。
极尽奢华的享受背后，又有多少人关注到了航行的安全风险。“自由企业先驱”号的沉没，是英国自泰坦尼克号事件后，在和平时期遭遇的最大海难，也是英吉利海峡航运史上最大的惨剧之一。193人在北海冰冷的海水中丧生。

伊恩·麦克莱恩教授 牛津大学纳菲尔德学院高级研究员：
当时我只有16岁，只是个女学生。我妈妈从《太阳报》上买了一些代金券，打算报名价格为1英镑的一日游，参观不同国家。我家人口多，我妈妈为了压缩家庭旅游的成本，收集了许多类似的代金券，所以那天我们一起去了泽布吕赫。我们在泽布吕赫度过了一天，逛了所有的商店，并留下来，一家人一起享受了美味的晚餐。那天其实非常糟糕，下着雨，风雨交加。当我们登上渡轮时，天已经黑了，这是一个相当艰难的夜晚。我们在渡船参与不同活动，有的人去看电影，有的去吃点东西。我妈妈说好了半小时内回来见面，一起去喝点像样的茶，所以我说，“一会儿见”。然后我就走到渡船外看看港口，看看周围的情况。

我靠在前面的栏杆上。向海底望去，可以看到船只正沉入水中。一开始我以为是幻觉，你知道，几乎就像海市蜃楼一样，但后来我意识到这真的发生了，然后突然发生了一声巨响，船被抬起来，我被抛到一边，我的头撞到了墙上，昏迷过去，后来我意识到发生了什么。就像做梦一样，我当时真的向妈妈大喊救命，但很明显她听不到我的声音，那时我知道只能靠自己了。所有的东西几乎都倒了。在那一刻，我知道我必须为生命而战，我认为最好的方式是跳海，所以我就这么做了。我从很高的地方跳了下来，由于我穿着衣服，便沉到了很深的水里，我必须尽快挣扎着回到水面上来，随着光线越来越亮，我才知道我正浮出水面。周围有一些杂物，像院子里的刷子之类的东西，我试图抓住任何能抓住的东西，试图让自己漂浮起来，就在那时，我开始听到人们的尖叫声。幸运的是，当我真的游出去的时候，那里有几条船，所以我挥舞着手臂，当渔民看到我求救时，他们就径直过来救我。
当我被拖上船，得知自己幸存下来的感觉是如此强烈。当我转过身来，我可以看到整艘船和实际发生的情况，可以看到船已经翻倒了。
1987年3月9日，英国政府就事故展开调查
灾难发生后，有关方面迅速对事故原因展开调查。通过现场勘察，人们发现，这艘渡轮并未完全沉没，只有左侧的半边船体侧躺在水下，远远看去，就像一头搁浅的鲸鱼。原来轮渡侧翻时，刚好被一处浅滩托住，阻止了船体继续下沉。
根据气象资料和幸存者口述，事发当时海面上风平浪静，附近海域也没有暗礁，船体几乎完好无损。这艘渡轮为什么会无缘无故地突然倾覆呢？随着调查的深入，工作人员们终于取得了重大进展。凶手竟是船上敞开的首门。
原来“自由主义先驱”号是一艘可让车辆自行开上开下的轮船，在其船头正前方的地方有一个首门，而汽车就从这个门开进渡轮下层的汽车甲板。当渡轮在海上航行时，这个首门必须关严密封，否则一旦海水灌入，后果将不堪设想。当船离开泽布吕赫时，没人注意到船头的门是开着的。大副莱斯利·萨布尔，负责检查船头门是否关闭。调查发现，他并未做到。这就是导致沉船的主要原因。
新闻
斯蒂尔接着宣读了汤森德公司的一系列备忘录，这些备忘录与”自由企业先驱”号姊妹船上以前的几次事件有关，当时，船首门是开着的。得知对安全措施置之不理的情况，希恩法官看起来非常愤怒。他说，“我认为这件事确实非常严重。”

伊恩·麦克莱恩教授 牛津大学纳菲尔德学院高级研究员：
资深法官迈克尔·特纳爵士首次提出了这一概念，即公司而不是个人也可能被控过失杀人罪，董事可能会被判入狱。
此案最终以失败告终，
撤销了对个人和公司的所有指控，
但为公司过失杀人罪的指控开创了先例。
而涉事公司对负面宣传的反应是，
迅速将汤森德-索雷森更名为P&O欧洲渡轮，
并重新粉刷整个船队。
这起海难的发生，促使操作规则的调整，
推动了新条例实施，并永远地改变了滚装渡轮的设计。
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凤凰大视野
《致命工程——重返危机现场》
首播时间：
8月24日-8月28日 周一到周五
20:00 -- 20:35

编辑：苏珍妮、林梓